Rok akademicki

Rok akademicki ....................................
WYŻSZA SZKOŁA
ZARZĄDZANIA I ADMINISTRACJI W OPOLU
ul. Niedziałkowskiego 18, 45-085 Opole, tel. 77 402-19-00/01, fax 77 456-64-94
ul. Ozimska 63, 45-368 Opole, tel. 77 402-16-00/01, fax 77 402-16-02
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
DANE PERSONALNE
Nazwisko: .....................................................................................Nazwisko panieńskie: ........................................................................
Imię: .....................................................................................................................................................................................................
Imię ojca: .....................................................................................Imię matki: .......................................................................................
Data urodzenia: ............................................................................Miejsce urodzenia: ............................................................................
PESEL:

Telefon: ............................................................................................
Seria i nr dokumentu tożsamości: .................................................................................Obywatelstwo: ....................................................
Adres e-mail: ..........................................................................................................................................................................................
WYBRANE PRZEZ KANDYDATA STUDIA
STUDIA II STOPNIA NIESTACJONARNE
Kierunek:
PEDAGOGIKA
Specjalność1:
Asystent rodziny
Pedagogika wczesnoszkolna i przedszkolna z neurodydaktyką
Doradztwo zawodowe i społeczne
Pedagogika zdrowia i pedagogika opiekuńcza
Gerontopedagogika
Pracownik służb medycznych
Guwernantka/Guwerner
Pracownik służb społecznych
Pedagogika medialna
Psychopedagogika twórczości
Pedagogika opiekuńcza i terapia pedagogiczną
Resocjalizacja i profilaktyka społeczna
Pedagogika pracy i ekonomia społeczna
Streetworking – pedagogika ulicy
Pedagogika pracy i zarządzanie bezpieczeństwem
Wczesne wspomaganie rozwoju małego dziecka
Pedagogika pracy i zarządzanie zasobami ludzkimi
Zarządzanie w oświacie i doradztwo
Pedagogika wczesnoszkolna i przedszkolna
ADRES ZAMELDOWANIA
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
1
Należy wybrać podstawową (1) i rezerwową (2)
ADRES DO KORESPONDENCJI
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
MIEJSCE PRACY
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
POZOSTAŁE DANE
Ukończona szkoła średnia: ........................................................................................................................................... w ............... roku
Nr świadectwa dojrzałości: ..........................................
Ukończona szkoła Wyższa (licencjat): ........................................................................................................................... w ............... roku
Nr dyplomu: ...............................................................
ZAŁĄCZNIKI
1.
Cztery zdjęcia
2.
Ksero dokumentu tożsamości
3.
Dowód wniesienia wpisowego
4.
Świadectwo dojrzałości w:
5.
Dyplom i suplement ukończenia studiów I stopnia
6.
Ksero świadectwa ukończenia szkoły średniej
7.
Wniosek o przyznanie stypendium socjalnego dla osób niepełnosprawnych
8.
Orzeczenie o niepełnosprawności
oryginale
odpisie
duplikacie
Powołując się na ustawę z dn. 29.08.97 r. o Ochronie danych Osobowych Dz. Ust. nr 133 poz. 883 z późniejszymi zmianami, wyrażam
zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji i przebiegu studiów.
Wyrażam zgodę na przesyłanie materiałów promocyjnych i informacyjnych dotyczących Wyższej Szkoły Zarządzania i Administracji w
Opolu.
Oświadczam, że podane przeze mnie informacje są prawdziwe.
.............................................................................................
Data i podpis kandydata
..............................................................................................
Data i podpis pracownika Uczeni