Radosne przedszkole- podążając za rozwojem dziecka

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Człowiek – najlepsza inwestycja
Formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie:
”Radosne przedszkole- podążając za rozwojem dziecka”
1.
Dane osobowe dziecka
Imię/imiona
Nazwisko
Płeć
Kobieta
□
Mężczyzna
□
Wiek w chwili przystąpienia do projektu
PESEL
Ulica
Nr domu/Nr lokalu
Miejscowość
Obszar
Obszar miejski
□
Obszar wiejski
□
Kod pocztowy
Powiat
Województwo
2.
Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych:
Nazwa
Matka/opiekun prawny
Ojciec/opiekun prawny
Nazwisko
Imię/imiona
PESEL
Ulica
Nr domu/Nr lokalu
Miejscowość
Obszar
Obszar miejski □
Obszar miejski □
Obszar wiejski □
Obszar wiejski □
Kod pocztowy
Powiat
Województwo
Numer telefonu
Adres email
ul. Świtezianki 12
91-496 Łódź
email: [email protected]
tel. 0 884 981 602
tel. 0 604 104 568
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Człowiek – najlepsza inwestycja
3.
Inne informacje o dziecku:
Kryteria podstawowe (przy każdym pytaniu proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
Czy dziecko zamieszkuje na terenie miasta
Łódź lub powiatu zgierskiego?
Tak
□
Nie
□
Czy dziecko korzystało z edukacji
przedszkolnej?
Tak
□
Nie
□
Czy dziecko posiada orzeczenie o PPP (o
Tak
□ Nie
□
potrzebie kształcenia specjalnego)
Jeśli tak prosimy o dołączenie kopii zaświadczenia do dokumentów rekrutacyjnych.
Czy dziecko posiada orzeczenie o
Tak
□ Nie
□
niepełnosprawności.
Jeśli tak prosimy o dołączenie kopii zaświadczenie do dokumentów rekrutacyjnych.
Czy rodzic/opiekun prawny samotnie
wychowuje dziecko?
4.
5.
Tak
□
Nie
□
Informacje dodatkowe o dziecku (stałe choroby, wady rozwojowe, alergie), które
mogą wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w przedszkolu:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Inne informacje, które mogą wskazywać na nieharmonijny rozwój dziecka (np.
mowa, koncentracja, sprawność ruchowa)
…...................................................................................................................................
…...................................................................................................................................
…....................................................................................................................................
........................................................................................................................................
….....................................................................................................................................
……………………………………..
Miejscowość i data
……………………………………………….
……. ………………………………….…
Czytelny podpis rodziców/opiekunów prawnych dziecka
ul. Świtezianki 12
91-496 Łódź
email: [email protected]
tel. 0 884 981 602
tel. 0 604 104 568
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Człowiek – najlepsza inwestycja
OŚWIADCZENIE
1. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem udziału w Projekcie
„Radosne przedszkole podążając za rozwojem dziecka” i spełniam wymogi
określone w ww. regulaminie (Kryteria uczestnictwa).
2. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/na, iż Projekt „Radosne
przedszkole – podążając za rozwojem dziecka” jest współfinansowany przez Unię
Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
3. Zostałem/am uprzedzony/na o odpowiedzialności karnej z art.233 Kodeksu
Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenia prawdy,
niniejszym oświadczam, ze dane zawarte w niniejszym Formularzu
zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.
……………………………………..
Miejscowość i data
……………………………………………….
……. ………………………………….…
Czytelny podpis rodziców/opiekunów prawnych dziecka
ul. Świtezianki 12
91-496 Łódź
email: [email protected]
tel. 0 884 981 602
tel. 0 604 104 568
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Człowiek – najlepsza inwestycja
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
W związku z przystąpieniem do projektu „Radosne przedszkole – podążając za rozwojem
dziecka” oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego
pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa.
2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2
lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są
niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
3) moje dane osobowe i mojego dziecka będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia
wsparcia, realizacji projektu „Radosne przedszkole –podążając za rozwojem dziecka”;
ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL);
4) moje dane osobowe i mojego dziecka zostały powierzone do przetwarzania Instytucji
Pośredniczącej – Urząd Marszałkowski w Łodzi ul. Piłsudzkiego 8; 90-051 Łódź i
beneficjentowi realizującemu projekt: Centrum Pingwinek ul. Świtezianki 12 Łódź
oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu.
Moje dane osobowe i mojego dziecka mogą zostać udostępnione firmom badawczym
realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji
Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach
POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji
Zarządzającej POKL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL;
5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…..………………………………………
ul. Świtezianki 12
91-496 Łódź
email: [email protected]
tel. 0 884 981 602
tel. 0 604 104 568
……………………………………………
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Człowiek – najlepsza inwestycja
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
ul. Świtezianki 12
91-496 Łódź
email: [email protected]
tel. 0 884 981 602
tel. 0 604 104 568
…………………………………………..
CZYTELNY PODPIS
RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
DZIECKA