Zestawienie Miesięczne - załącznik nr 3 do Umowy

ZESTAWIENIE MIESIĘCZNE pracy sprzętu przy zimowym utrzymaniu dróg gminnych /parkingów, placów i innych obiektów gminnych/ na
terenie Gminy Pilchowice - ……………... km w miesiącu ….. .20………. r.
Umowa Nr ………………….
Akcja czynna
Akcja czynna
częściowa
Akcja bierna
Dzień
m-ca
Rodzaj użytego
sprzętu
ilość odśnieżeń
ilość odśnieżeń
ilość kilometrów
Kwota akcji
czynnej /
akcji
Uwagi,
biernej/akcja
nr pisma z dnia
czynna
częściowa
Wysokość kar
umownych
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Ilość dni akcji czynnej
Wypełnia Wykonawca
Ilość dni akcji biernnej
Ilość km akcji czynnej
częściowej
Łączna kwota kar umownych [zł]
Wynagrodzenie miesięczne brutto [zł]:
Podpis i pieczątka Wykonawcy
Data
Decyzja o odbiorze robót
Data
Zatwierdzone
/Niezatwierdzone
przez
Przedstawiciela
Zamawiającego
Imię i Nazwisko Przedstawiciela Zamawiającego
Podpis/Pieczątka