WNIOSEK o wydanie skierowania do Zakładu Opiekuńczo

.............……………………........
...............................................................
imię i nazwisko
miejscowość, dnia
...............................................................
adres zamieszkania
..................................................................
PESEL
..................................................................
Numer świadczenia ZUS
..................................................................
Telefon kontaktowy
WNIOSEK
o wydanie skierowania do Zakładu Opiekuńczo – Leczniczego
Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej
Powiatowe Centrum Zdrowia sp. z o.o. z siedzibą w Lwówku Śląskim
Proszę o skierowanie …………………………………………………………..
( imię i nazwisko osoby kierowanej do ZOL)
zam. ………….. ……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………....
do Zakładu Opiekuńczo – Leczniczego Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej
Powiatowe Centrum Zdrowia sp. z o.o. z siedzibą w Lwówku Śląskim.
UZASADNIENIE
……………………………...…………………………………………………………………....
……………………………...…………………………………………………………………....
……………………………...…………………………………………………………………....
……………………………...…………………………………………………………………....
……………………………...…………………………………………………………………....
………………………………………
PODPIS *
*Podpis osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu albo jej przedstawiciel ustawowy lub - za
zgodą tej osoby albo jej przedstawiciela ustawowego - inna osoba lub zakład opieki zdrowotnej
Załączniki do wniosku:
1)
zaświadczenie lekarskie stwierdzające, że osoba ubiegająca się o skierowanie do zakładu
ze względu na stan zdrowia wymaga całodobowej pielęgnacji, opieki lub rehabilitacji i nie
wymaga hospitalizacji, którego wzór zgodny jest z załącznikiem nr 1 do rozporządzenia.
2)
W przypadku współistnienia z rozpoznaniem zasadniczym choroby psychicznej zaświadczenie wydane przez specjalistę psychiatrę o braku przeciwwskazań psychiatrycznych do
pobytu w ZOL (ogólnym) z adnotacją o świadomej i dobrowolnej zgodzie.
3) wywiad pielęgniarski przeprowadzony przez pielęgniarkę środowiskową (rodzinną) albo
pielęgniarkę społeczną zakładu opieki zdrowotnej, w którym osoba ubiegająca się o skierowanie
do zakładu przebywa, którego wzór zgodny jest z załącznikiem nr 2 do rozporządzenia
4) dokumenty stwierdzające wysokość dochodu osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu
albo osoby zobowiązanej do ponoszenia odpłatności za pobyt w zakładzie, w szczególności:
a) aktualną decyzję organu emerytalno-rentowego ustalającego wysokość emerytury albo renty;
- do decyzji załącza się zgodę osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu na potrącanie
opłaty za pobyt w zakładzie przez właściwy organ emerytalno-rentowy ze świadczenia
emerytalno-rentowego, zgodnie z odrębnymi przepisami,
lub
b) decyzję o przyznaniu zasiłku stałego wyrównawczego lub renty socjalnej;
- do decyzji można załączyć zgodę osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu albo
przedstawiciela ustawowego do odbioru tych należności przez zakład.
...............................................................
.............……………………........
imię i nazwisko
miejscowość, dnia
...............................................................
adres zamieszkania
................................................................
(PESEL )
Ja niżej podpisany wyrażam zgodę na złożenie wszelkich dokumentów przez:
…………………………………………………………………………………………………
koniecznych do wydania skierowania dla …………………………………………………...
( imię i nazwisko osoby kierowanej do ZOL)
do Zakładu Opiekuńczo – Leczniczego w Gryfowie Śląskim Niepublicznego Zakładu Opieki
Zdrowotnej Powiatowe Centrum Zdrowia sp. z o.o. z siedzibą w Lwówku
…………………………………………….
Podpis osoby ubiegającej się o skierowanie,
lub przedstawiciela ustawowego*
*właściwe zaznaczyć
pieczęć zakładu opieki zdrowotnej
albo lekarza wykonującego indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną
praktykę lekarską
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
Nazwisko i imię osoby ubiegającej się o przyjęcie do zakładu
opiekuńczo-leczniczego lub pielęgnacyjno-opiekuńczego ........
..............................................................
rok urodzenia ................................................
adres ........................................................
I. Wywiad (główne dolegliwości, początek i przebieg choroby,
dotychczasowe leczenie, nawyki)
II. Badanie przedmiotowe: waga....... wzrost .... ciepłota ...
1. Skóra i węzły chłonne obwodowe.........................
2. Układ oddechowy .......................................
3. Układ krążenia: wydolny - niewydolny'), ciśnienie krwi
................. tętno/min .................
4. Układ trawienia........................................
5. Układ moczowo-płciowy .....................................
6. Układ ruchu oraz ocena stopnia samodzielności i samoobsługi
...........................................................
7. Układ nerwowy i narządy zmysłów: ..........................
8. Rozpoznanie (choroba zasadnicza): .........................
9. Schorzenia współistniejące:*)
a) choroba zakaźna tak - nie, jeśli tak to jaka?
........................................................
b) gruźlica tak - nie, jeśli tak, to czy w stadium
zakaźnym tak - nie
c) narkomania tak-nie
d) choroba psychiczna tak- nie, jeśli tak, to jaka?
........................................................
III. Stwierdza się, że osoba wyżej wymieniona wymaga:
całodobowej opieki, pielęgnacji, rehabilitacji i w chwili
badania nie wymaga hospitalizacji.)
IV. Oświadczenie osoby ubiegającej się o skierowanie do
zakładu albo jej przedstawiciela ustawowego`) Wyrażam/nie
wyrażam") zgody na gromadzenie i przechowywanie danych
osobowych dotyczących osoby ubiegającej się o skierowanie
do zakładu.
................................
(data i podpis osoby kierowanej
do zakładu lub jej przedstawiciela
ustawowego*)
...............................
(pieczęć, podpis lekarza, data)
____________________
*) Niepotrzebne skreślić
(pieczęć publicznego zakładu
opieki zdrowotnej lub pielęgniarki
wykonującej zadania publicznego
zakładu opieki zdrowotnej na podstawie
przyjętego zamówienia)
WYWIAD PIELĘGNIARSKI
CZĘŚĆ 1. STRUKTURA RODZINY
Osoby zamieszkujące we wspólnym gospodarstwie
Lp.
imię i nazwisko
wiek
stopień
pokrewieństwa
aktywność
zawodowa
stan
zdrowia
Pozostali członkowie najbliższej rodziny
Lp.
imię i nazwisko
wiek
stopień
pokrewieństwa
miejsce
zamieszkania
stan
zdrowia
CZĘŚĆ 2. SYTUACJA MIESZKANIOWA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYJĘCIE
DO ZAKŁADU
Kryteria oceny sytuacji mieszkaniowej
oddzielne mieszkanie
0
oddzielny pokój
2
pokój wspólny
z innymi osobami
3
usytuowanie mieszkania
parter
0
powyżej parteru
z windą
2
powyżej parteru bez
windy
3
ogrzewanie CO
0
ogrzewanie
węglowe
2
brak stałego ogrzewania
3
pełny dostęp do łazienki
0
ograniczony
dostęp
do łazienki
2
brak łazienki
3
pełny dostęp do WC
0
ograniczony
dostęp
do WC
2
dostęp do WC
poza budynkiem
3
pełny dostęp do kuchni
0
ograniczony
2
brak dostępu do kuchni
dostęp
do kuchni
3
warunki higieniczne
bardzo dobre
mieszkanie/pokój*)
czyste, suche, widne,
przestronne*)
0
warunki
higieniczne
zadowalające
mieszkanie/pokój8)
dość
czyste,
częste
korzystanie ze
sztucznego
oświetlenia,
mało przestronne`
2
warunki higieniczne
złe
4
mieszkanie/pokój"
zaniedbane, wilgotne,
stałe korzystanie ze
sztucznego oświetlenia,
brak
wolnej
przestrzeni*)
pełna adaptacja
mieszkania do potrzeb
osoby niepełnosprawnej
0
częściowe
przystosowanie
mieszkania
2
mieszkanie
nie przystosowane
3
Suma pkt
_________________
*) Właściwe podkreślić.
a) sytuacja b. dobra: 0-4 pkt kategoria A
b) sytuacja zadowalająca: 5 do 10 pkt kategoria B
c) sytuacja zła: 11 do 25 pkt kategoria C.
CZĘŚĆ 3. OCENA WYDOLNOŚCI OPIEKUŃCZEJ RODZINY/ŚRODOWISKA
Zakres sprawowanej opieki
Kategoria*)
Pełna wydolność opiekuńcza rodziny
A
Niepełna wydolność opiekuńcza rodziny
(zaangażowanie innych osób)
B
Brak opieki ze strony rodziny
- pełna zależność od osób obcych
C
____________________
*) Właściwe podkreślić.
CZĘŚĆ 4. ROZPOZNANIE PROBLEMÓW PIELĘGNACYJNYCH
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
Zakres wymaganej opieki
Kategoria*)
Nie wymaga ciągłej opieki pielęgniarskiej
A
Wymaga ciągłej opieki pielęgniarskiej
B
Wymaga kompleksowej intensywnej opieki pielęgniarskiej
C
*) Właściwe podkreślić.
ŁĄCZNIE UZYSKANE KATEGORIE W CZĘŚCIACH 2-4
..........................
(podpis pielęgniarki
przeprowadzającej wywiad)
.......................
(data)
Oświadczenie osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu albo jej przedstawiciela
ustawowego"
Wyrażam/nie wyrażam zgody na gromadzenie i przechowywanie danych osobowych
dotyczących osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu.
.............................................................
(data i podpis osoby kierowanej do zakładu
lub jej przedstawiciela ustawowego*)
____________________
*) Niepotrzebne skreślić.
KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU
OPIEKUŃCZEGO
Ocena świadczeniobiorcy wg skali opartej na skali Barthel
Imię i nazwisko świadczeniobiorcy ........................................................................................
Adres zamieszkania ……………………………………………...............................................
Numer PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL, numer dokumentu potwierdzającego
tożsamość .....................................................................................................................................
Nazwa czynności1)
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Wartość
punktowa2)
Spożywanie posiłków
0 = nie jest w stanie przełykać, karmiony przez zgłębnik lub gastrostomię lub jejunostomię
5 = potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu, karmieniu doustnym
10 = samodzielny, niezależny
Przemieszczanie się z łóżka na krzesło i z powrotem / siadanie
0 = nie jest w stanie przemieszczać się, nie zachowuje równowagi przy siadaniu oraz siedzeniu
5 = przemieszcza się z pomocą fizyczną jednej lub dwóch osób, może siedzieć
10 = samodzielny
Utrzymanie higieny osobistej
0 = nie jest w stanie wykonać żadnych czynności higienicznych
5 = potrzebuje pomocy przy wykonywaniu czynności higienicznych
10 = samodzielny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów, także z zapewnionymi pomocami
Korzystanie z toalety (WC)
0 = nie korzysta w ogóle z toalety
5 = potrzebuje pomocy przy korzystaniu z toalety
10 = samodzielny w dotarciu do toalety oraz w zdejmowaniu i zakładaniu części garderoby
Mycie i kąpiel całego ciała
0 = kąpany w wannie przy pomocy podnośnika
5 = wymaga pomocy
10 = samodzielny
Poruszanie się po powierzchniach płaskich
0 = w ogóle nie porusza się
5 = porusza się na odległość do 50 m za pomocą sprzętu wspomagającego i z pomocą co najmniej jednej osoby
10 = samodzielny, niezależny w poruszaniu się na odległość powyżej 50 m, także z użyciem sprzętu
wspomagającego
Wchodzenie i schodzenie po schodach
0 = nie jest w stanie wchodzić i schodzić po schodach nawet z pomocą innej osoby
5 = potrzebuje pomocy fizycznej i asekuracji
10 = samodzielny
Ubieranie i rozbieranie się
0 = potrzebuje kompletnej pomocy innej osoby
5 = potrzebuje częściowej pomocy innej osoby
10 = samodzielny, niezależny, także w zapinaniu guzików, zamka, zawiązywaniu sznurowadeł
Kontrolowanie stolca / zwieracza odbytu
0 = nie panuje nad oddawaniem stolca
5 = sporadycznie bezwiednie oddaje stolec
10 = kontroluje oddawanie stolca
Kontrolowanie moczu / zwieracza pęcherza moczowego
0 = nie panuje nad oddawaniem moczu
5 = sporadycznie bezwiednie oddaje mocz
10 = kontroluje oddawanie moczu
Wynik kwalifikacji3)
................................................................................................
data, pieczęć, podpis lekarza i pielęgniarki
1)
2)
3)
Należy wybrać i podkreślić jedną z możliwości najlepiej opisującą stan świadczeniobiorcy.
Należy wpisać wartość punktową przypisaną wybranej możliwości.
Należy wpisać uzyskaną sumę punktów.
.............……………………........
..............................................................
imię i nazwisko
miejscowość, dnia
...............................................................
adres zamieszkania
................................................................
(PESEL )
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na potrącanie opłaty za pobyt w Zakładzie Opiekuńczo – Leczniczym
Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Powiatowe Centrum Zdrowia sp. z o.o. z
siedzibą w Lwówku Śląskim przez właściwy organ emerytalno-rentowy ze świadczenia
emerytalno-rentowego, zgodnie z art. 34a ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r.o zakładach opieki
zdrowotnej (tj. Dz. U. z 2007 r., Nr 14, poz. 89 ze zm.)
…………………………………………….
PODPIS *
*Podpis osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu albo jej przedstawiciela ustawowego lub
- za zgodą tej osoby albo jej przedstawiciela ustawowego - inna osoba lub zakład opieki
zdrowotnej
.............……………………........
...............................................................
imię i nazwisko
miejscowość, dnia
...............................................................
adres zamieszkania
................................................................
(PESEL )
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę do odbioru przez Zakład Opiekuńczo – Leczniczy Niepublicznego Zakładu
Opieki Zdrowotnej Powiatowe Centrum Zdrowia sp. z o.o. z siedzibą w Lwówku Śląskim
należności z tytułu decyzji o przyznaniu zasiłku stałego wyrównawczego lub renty socjalnej
zgodnie z art. 34a ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r.o zakładach opieki zdrowotnej (tj. Dz. U. z
2007 r., Nr 14, poz. 89 ze zm.)
…………………………………………….
PODPIS *
*Podpis osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu albo jej przedstawiciela ustawowego lub
- za zgodą tej osoby albo jej przedstawiciela ustawowego - inna osoba lub zakład opieki
zdrowotnej
...............................................
miejscowość, dnia
OPINIA LEKARSKA
Na podstawie § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki społecznej z dnia 30 grudnia
1998 roku w sprawie sposobu i trybu kierowania osób do zakładów opiekuńczo-leczniczych
i pielęgnacyjno- opiekuńczych oraz szczegółowych zasad ustalania odpłatności za pobyt
w tych zakładach ( Dz. U. 166, poz. 1265)
opiniuję pozytywnie-negatywnie*
wniosek o wydanie skierowania do Zakładu Opiekuńczo – Leczniczego Niepublicznego
Zakładu Opieki Zdrowotnej Powiatowe Centrum Zdrowia sp. z o.o. z siedzibą w Lwówku
Śląskim dotyczący:
Pani/Pana………………………………………… ur. ………….…………………………..
zam. …….. ………….. ……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………....
Wyżej wymieniony kwalifikuje się - nie kwalifikuje się*
do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego - Zakładu Pielęgnacyjno Opiekuńczego*
Uzasadnienie:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
............................................................
pieczątka i podpis lekarza
*Właściwe zaznaczyć