WNIOSEK o wydanie zezwolenia na usunięcie

Wąbrzeźno, dnia..................................
............................................................
............................................................
............................................................
(imię i nazwisko właściciela nieruchomości
adres zamieszkania)
nr telefonu....................................................
Do
Burmistrza Wąbrzeźna
ul. Wolności 18
87-200 Wąbrzeźno
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew/krzewów
1. Dane ewidencyjo – adresowe nieruchomości, na której rosną drzewa/krzewy:
Miejscowość: Wąbrzeźno
ulica................................................................................. nr …............................................................
nr ewidencyjny działki.................................................., obręb ….......................................................
2. Gatunki i obwody pni drzew zgłoszonych do usunięcia, mierzonych na wysokości 130 cm od
podstawy:
Lp.
Gatunek drzew
Obwód pnia na
Uwagi ( np. stan zdrowotny drzew,
wysokości 130 cm od
inne)
podstawy
( w cm)
3. Gatunek krzewów i obszar powierzchni zakrzewionej:
Lp.
Gatunek krzewów
Powierzchnia
zakrzewiona ( w m2 )
Uwagi ( np. stan zdrowotny
krzewów, inne)
4. Termin zamierzonego usunięcia drzew/ krzewów:................................................................ .
5. Przeznaczenie terenu na którym rosną drzewa/krzewy.......................................................
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
........................................................................................
6. Przyczyna zamierzonego usunięcia drzew/krzewów................................................................
…................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
…...............................................................
( podpis Wnioskodawcy)
Załączniki:
1. Tytuł prawny władania nieruchomością
2. Rysunek lub mapa określająca usytuowanie drzewa lub krzewu w stosunku do granic
nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej nieruchomości.