BURMISTRZ Miasta i Gminy Wieliczka Ul. Powstania
Transkrypt
BURMISTRZ Miasta i Gminy Wieliczka Ul. Powstania
Wieliczka, dnia ....................................... Wzór wniosku do wydania zezwolenia na wycinkę drzew/krzewów Imię i nazwisko .................................................................. ................................................................... Adres ........................................................ Numer telefonu............................................ BURMISTRZ Miasta i Gminy Wieliczka Ul. Powstania Warszawskiego 1 32-020 Wieliczka WNIOSEK o wydanie zezwolenia na wycięcie drzewa/krzewów *) 1.Dane ewidencyjno – adresowe nieruchomości, na której rosną drzewa, krzewy: Miejscowość: .......................................................................................... Ulica: ............................................................nr....................................... Nr ewidencyjny działki: ............................. obręb ................................. 2.Gatunki i obwody pni drzew zgłoszonych do usunięcia, mierzone na wysokości 130cm: Lp Gatunek drzewa Obwód pnia drzewa mierzony na wysokości 130 cm Uwagi 1 2 3 4 5 3. Gatunek krzewów i obszar powierzchni zakrzewionej w m2 : Lp 1 2 3 4 5 Gatunek krzewu Powierzchnia w m2 Uwagi 4. Przeznaczenie terenu, na którym rosną drzewa/krzewy*):........................................................................ 5. Przyczyna (powód) zamierzonego usunięcia drzewa/krzewów*): ........................................................... ..................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... 6. Termin zamierzonego usunięcia drzew/krzewów*): ................................................................................ Jednocześnie oświadczam, świadomy odpowiedzialności karnej, za składanie fałszywego oświadczenia (art.233 KK w trybie art.75 K.p.a.), że wskazana nieruchomość stanowi moją własność (w przypadku współwłasności załączam zgodę wszystkich współwłaścicieli). ...................................................... Podpis wnioskodawcy Załączniki do wniosku które przyspieszą i ułatwią załatwienie sprawy: 1. Rysunek lub mapa określającą usytuowanie drzewa lub krzewu w stosunku do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej nieruchomości. 2.Tytuł prawny władania nieruchomością. 3.Decyzja ustalająca warunki zabudowy i zagospodarowania terenu (w przypadku kolizji z obiektem budowlanym). ) * niepotrzebne skreślić