KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało na obozie harcerskim Szczepu 40 WDHiZ i 13 WDH n.jez. Kiernoz Wielki, 11-015 Kurki
k. Olsztynka, woj. warmińsko-mazurskie w dniach 6.07 – 27.07. 2014 r.
Warszawa, dn. 28. lipca 2014 r.
..........................................................
(Podpis organizatora)
VIII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU NA PLACÓWCE
WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Kurki, dn. 27. lipca 2014 r.
................................................................
(Podpis pielęgniarki placówki wypoczynku)
IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY – INSTRUKTORA O DZIECKU
PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
I. INFORMACJA ORGANIZATORA PLACÓWKI WYPOCZYNKU
1. Rodzaj placówki wypoczynku .......harcerski obóz stacjonarny…….................................…………………..….....
2. Adres placówki Obóz Szczepu 40 WDHiZ i 13 WDH n.jez. Kiernoz Wielki, 11-015 Kurki k. Olsztynka,
woj. warmińsko-mazurskie…………………………................................................................................................….
3. Czas trwania od .....................6 lipca 2014 r....................... do ..........27 lipca 2014 r..................................
4. Trasa obozu wędrownego: ...............................nie dotyczy…….……............................................................
Warszawa, 7 kwietnia 2014 r.
...............................................
(Podpis organizatora placówki)
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU
1. Imię i nazwisko dziecka ................................................................................................................................
2. Data urodzenia ........................................................nr PESEL ..................................... Rozm. koszulki…......
Przynależność do NFZ……………………..........................................................................................................
4. Adres zamieszkania (z kodem poczt.) ..........................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
telefony kontaktowe: matka: ……................................... ojciec: .....................................................................
5. Czy dziecko ma uczestniczyć w niedzielnej mszy? .............. TAK / NIE ......................................................
5. Nazwa i adres szkoły.....................................................................................................................................
........................................................................................................ klasa:.......................................................
6. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku:
Kurki, dn. 27. lipca 2014 r.
................................................................
(Podpis wychowawcy - instruktora)
…………………...................................................................................................................... .................................
7. Liczba osób na utrzymaniu rodziców (opiekunów)…….., w tym .............. dzieci uczęszczające do szkół
i na wyższe uczelnie.
X. OŚWIADCZENIE KOMENDANTA HUFCA / CHORĄGWI
Komenda Hufca/Chorągwi ZHP jako administrator danych oświadcza, że dane osobowe dziecka zawarte w
pkt. 1-4 Karty kwalifikacyjnej uczestnika HAZiL ZHP będzie wykorzystywać i przetwarzać (zbierać,
przechowywać, utrwalać i usuwać) tylko w celu wykonania zadań statutowych ZHP (art. 23, ust. 1, pkt 5 i
art. 27, ust. 1, pkt 4 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. - Dz.U. z 1997 r. nr 133,
poz. 883), przy zachowaniu postanowień ww. ustawy, dotyczących gwarancji ochrony przetwarzania tych
danych.
8. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokości
słownie: ..........................tysiąc złotych.......................................................
........1000....... zł,
Warszawa, dnia…………………
………………………………………
(podpis Komnendanta Hufca/ Chorągwi)
(Podpis ojca, matki lub opiekuna)
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
IV. INFORMACJA PIELĘGNIARKI (HIGIENISTKI) SZKOLNEJ
(lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień )
Choroby przewlekłe (w tym uczulenia): ..........................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec ............., błonica .................., dur ...............,
..........................................................................................................................................................................
Inne (jakie?).....................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Choroba lokomocyjna TAK / NIE, Przyjmowany lek: ........................................................................................
Warszawa, dn. ................
Leki przyjmowane na stałe przez dziecko: ..................................................................................... .................
..........................................................................................................................................................................
..................................................................
Uczulenie na leki: ............................................................................................................................ ................
(Podpis pielęgniarki / rodzica / opiekuna)
......................................................................................................................................................... ................
Wyrażam zgodę na doraźne podanie dziecku następujących leków:
W razie gorączki: ........................................................................................................... ...................................
W razie biegunki, bólów brzucha: ...................................................................................................................
V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU
W razie przeziębienia, bólów gardła: …………………………………………………………................................................…
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy – wypełnia rodzic lub
........................................................................................................................................................ ..................
opiekun)
Inne: .................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Uwagi i sugestie dotyczące zdrowia dziecka: ................................................................................. .................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Warszawa, dn. ............................
..........................................................................................................................................................................
......................................................
(Podpis wychowawcy / rodzica / opiekuna)
STWIERDZAM, ŻE PODAŁEM WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W
VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU. NINIEJSZYM
Postanawia się:
OŚWIADCZAM, ŻE W RAZIE ZAGROŻENIA ŻYCIA MOJEGO DZIECKA ZGADZAM SIĘ NA JEGO LECZENIE
1. Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w placówce wypoczynku za odpłatnością
SZPITALNE, ZABIEGI DIAGNOSTYCZNE, OPERACJE.
w wysokości ......1000….. zł słownie ...............tysiąc złotych……………........................................................…...
2. Odmówić skierowania dziecka na placówkę wypoczynku ze względu ………………………................................
Warszawa, dn. ............
……………………………………………………………………………………………………..
................................................
(czytelny podpis)
Warszawa, dn. 6. lipca 2014 r.
.......................................
(Podpis organizatora)