Deklaracja uczestnictwa

„Opanowanie ekonomicznych i ergonomicznych aspektów
eksploatacji ciągników i agregatów przez uczniów szkół
rolniczych szansą na rozwój małych i średnich gospodarstw
rolnych Polski Wschodniej” 01-15.03.2014 Niemburg, Niemcy
ANKIETA REKRUTACYJNA ………….…(pieczęć szkoły)……..…….
dla uczniów Zespołu Szkół Centrum Kształcenia Rolniczego w Potoczku
deklarujących chęć uczestnictwa w stażu zagranicznym.
Imię, imiona, nazwisko ucznia: ...........................................................................................................................
Data urodzenia: .......................................... r. Miejsce urodzenia: ...................................................................
Adres zameldowania:….......................................................................nr domu/nr mieszkania...........................
kod poczt. ........................... miejscowość .............................................. woj. ......................................................
Telefon (z kier.): tel. dom. (...........)...................................... tel. kom. ..............................................................
E-mail: ................................@......................................
(prywatny)
PESEL
1. Typ szkoły, zawód ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….……………….…….
2. Opinia wychowawcy (wypełnia szkoła)(wywiązywanie się z obowiązków ucznia, praca na rzecz szkoły, itp)
.……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………...
3 Średnia ocen z przedmiotów zawodowych (wypełnia szkoła)(ostatni rok) …………………….……………….…..
4. Ocena z języka niemieckiego (wypełnia szkoła)(ostatni rok) …………………..……………………….………..….
5. Zachowanie (wypełnia szkoła) (ostatni rok)……………………………………………………………….……………
6. Uzasadnienie ucznia o tym, że jest najlepszym kandydatem do wyjazdu na staż (wypełnia uczeń) (prowadzi
gospodarstwo z rodzicami, jest właścicielem gospodarstwa, interesuje się tym, to jego hobby, itp.)……………………...…………
………………………………………………………………………………………………………………….……………
…………………………………………………………………………………………………………………….…………
………………………………………………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Niniejszym oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r.
Nr 101, poz. 926) wyrażam zgodę na przetwarzanie wyżej wymienionych moich danych osobowych przez promotora projektu stażu Programu Leonardo da Vinci. Prawdziwość danych zawartych w niniejszej deklaracji stwierdzam własnoręcznym podpisem.
…...................................................
Potoczek, dn. ................................... r.
Podpis ucznia
………………………………………………
Podpis rodziców lub prawnych opiekunów