Nazwa Drużyny: Telefon kontaktowy do Lidera Drużyny: Dane

Załącznik 1
do Zarządzenia nr 412 Prezydenta Miasta z dnia 03.10.2013 roku
Załącznik A
KARTA ZGŁOSZENIA DRUŻYNY
Nazwa Drużyny:
Telefon kontaktowy do Lidera
Drużyny:
Dane uczestników Drużyny:
Lp.
1.
Imię i nazwisko
Miejscowość
Data urodzenia
Lider Drużyny:
2.
3.
4.
5.
Oświadczenia
1.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celach związanych z organizacją Gry Miejskiej
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(tekst jedn.: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
2.
Oświadczam, że zapoznałam / zapoznałem się z Regulaminem Gry Miejskiej i przyjmuję jego warunki.
3.
4.
Wyrażam zgodę na nieodpłatną publikację mojego wizerunku oraz imienia i nazwiska w przypadku,
otrzymania nagrody lub wyróżnienia.
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na wprowadzenie mojego nr telefonu do bazy CIT celem
informowania mnie o wydarzeniach turystycznych organizowanych przez CIT.
Czytelne podpisy członków drużyny lub opiekunów niepełnoletnich uczestników:
1.
2.
3.
4.
5.
ZGODA RODZICÓW / OPIEKUNÓW NA UDZIAŁ DZIECKA W GRZE MIEJSKIEJ „ U CARSKIEGO GUBERNATORA”
Ja, (imię, nazwisko) ……………………….………………………….…….………… (matka, ojciec, opiekun prawny)* dziecka/dzieci (imię,
nazwisko) ……………………………………………………………………………………………………………………………………….…..…………, legitymująca/-cy się
dowodem osobistym nr…………………………………… wydanym przez ………………………………………………………. wyrażam zgodę na udział
mojego dziecka/podopiecznego w Grze Miejskiej „U carskiego gubernatora”, która odbędzie się na terenie Piotrkowa
Trybunalskiego dnia 12.10.2013r.
Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z Regulaminem Gry Miejskiej „U carskiego gubernatora” i przyjmuję jego
warunki.
…………………………………………………………………….
Czytelny podpis rodzica lub opiekuna
*niepotrzebne skreślić
REGULAMIN GRY MIEJSKIEJ „U CARSKIEGO GUBERNATORA”