Oświadczenie rodzica o odwiedzinach

.....................................................
miejscowość i data
OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA W CZASIE ODWIEDZIN DZIECKA
PODCZAS POBYTU NA OBOZIE
Ja niżej podpisana(ny) ..................................................................................................................................
legitymująca (cy) się dokumentem .................................................. nr........................................................
jako rodzic/prawny opiekun dziecka: (imię i nazwisko dziecka) .................................................................
(nr pesel dziecka) ..........................................przebywającego na obozie ....................................................
oświadczam, że przejmuję pełną opiekę nad dzieckiem i ponoszę za nie pełną odpowiedzialność w dniu
.......................................... 2016r. i zabieram poza teren obozu na ............................................. (godziny)
do .................................... (godziny).
Dziecko po określonym wyżej czasie zostanie oddane pod opiekę wychowawcy obozu ............................
Od momentu odbioru dziecka do momentu przekazania dziecka ponownie pod opiekę wychowawcy
przejmuję pełną opiekę nad dzieckiem i ponoszę za nie pełną odpowiedzialność.
...............................................................
podpis Rodzica/Opiekun