Warszawa, dnia FORMULARZ ZGODY NA WYKONANIE I

Warszawa, dnia ________________________
FORMULARZ ZGODY NA WYKONANIE I WYKORZYSTYWANIE
ZDJĘĆ Z UDZIAŁEM NIEPROFESJONALNEGO MODELA (dziecka poniżej 13 roku życia)
Tytuł projektu/konkursu
Konkurs English Adventure
Imię i nazwisko dziecka (modela):
_____________________________________________________________
PESEL dziecka (modela):
_____________________________________________________________
Data i miejsce urodzenia dziecka (modela): ___________________________________________________________
Adres zamieszkania dziecka (modela):
_____________________________________________________________
Kod pocztowy: _____________________ Miejscowość: _________________________________________________
Nazwisko osoby kontaktowej z Pearson Central Europe: Alicja Tarkowska, tel.: 22 533 15 73/ 661 361 022
1. Działając jako przedstawiciel ustawowy ____________________________________________________________,
wyrażam nieodwołalną zgodę na wykonanie zdjęć z udziałem mojego dziecka (podopiecznego) w ramach konkursu
English Adventure, organizowanego przez Pearson Central Europe Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul. Jana
Olbrachta 94, kod pocztowy 01-102 oraz Pearson, 80 Strand Londyn, WC2R 0PL, 53723 Wielka Brytania (zwanych
dalej Wydawcą/Organizatorem Konkursu).
Tym samym, zgodnie z art. 81 ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych, wyrażam
nieodwołalną zgodę na nieodpłatne używanie, w tym rozpowszechnianie, przez Wydawcę w celu wyżej wymienionym
wizerunku mojego dziecka (podopiecznego).
Jednocześnie wyrażam nieodwołalną zgodę na to, aby wizerunek i dane osobowe (imię i wiek) mojego dziecka
(podopiecznego) były nieodpłatnie używane oraz przetwarzane, w tym rozpowszechniane, przez Wydawcę lub
Producenta w dowolnym miejscu na świecie, w związku z publikowaniem, promocją i reklamą Dzieła lub innych
materiałów, których Dzieło dotyczy oraz w związku z promocją i reklamą Wydawcy.
2. Wszelkie zgody o jakich mowa w pkt. 1 są udzielane również na rzecz pozostałych spółek z grupy Pearson. Tym
samym wyrażam nieodwołalną zgodę na to, aby wizerunek mojego dziecka (podopiecznego) i dane osobowe (imię,
wiek) były nieodpłatnie używane, w tym rozpowszechniane, przez spółki z grupy Pearson w dowolnym miejscu na
świecie, w związku z publikowaniem, promocją i reklamą Dzieła lub innych materiałów, których Dzieło dotyczy oraz
w związku z promocją i reklamą jakiejkolwiek spółki z grupy Pearson.
3. Oświadczam, iż użycie wizerunku, danych osobowych i biograficznych mojego dziecka (podopiecznego) (imię i wiek)
w sposób określony w punktach poprzedzających nie stanowi naruszenia jego dóbr osobistych jak też dóbr osobistych
innych osób. Użycie wizerunku, danych osobowych i biograficznych mojego dziecka (podopiecznego) w sposób
określony w punktach poprzedzających nie stanowi naruszenia przepisów ustawy o prawie autorskim i prawach
pokrewnych.
4. Potwierdzam, że wszelkie prawa autorskie do Dzieła przysługują Wydawcy.
Wydawca (jego następca prawny lub licencjobiorca) - jako dysponent wszelkich praw do Dzieła (w tym praw
autorskich) – jest uprawniony do używania Dzieła bez ograniczeń, co oznacza między innymi, iż może przetwarzać
Dzieło, swobodnie nim dysponować w celach związanych z prowadzoną działalnością, w każdym języku i na wszelkich
znanych polach eksploatacji – w szczególności za pomocą wszelkich środków masowego przekazu; w formie
drukowanej i elektronicznej.
Wydawca ma prawo do dysponowania Dziełem w całości, jak również w dających się wyodrębnić częściach;
swobodnego przenoszenia praw autorskich do Dzieła na inne podmioty; udzielania licencji; korzystanie z praw
zależnych, w szczególności tłumaczenia Dzieła.
5. W swoim imieniu jak i w imieniu reprezentowanego przeze mnie dziecka___________________________________
oświadczam i przyjmuję do wiadomości, że w związku z powstaniem Dzieła - zdjęcia z udziałem mojego dziecka
(podopiecznego), oraz korzystaniem z Dzieła w sposób opisany powyżej, nie przysługuje, jak też nie będzie
przysługiwało w przyszłości, jakiekolwiek wynagrodzenie finansowe. Nie zgłaszam i nie będę zgłaszać względem
Wydawcy (jego następcy prawnego lub licencjobiorcy), Producenta lub jakiejkolwiek spółki z grupy Pearson żadnych
roszczeń finansowych, w tym roszczeń o wynagrodzenie lub roszczeń odszkodowawczych. Oświadczam ponadto, iż
roszczeń takich nie zgłasza i nie będzie zgłaszać również moje dziecko - ____________________________________,
jego przedstawiciele ustawowi, opiekunowie lub następcy prawni.
Imię i nazwisko opiekuna prawnego:
_____________________________________________________________
Adres opiekuna prawnego:
_____________________________________________________________
Stopień pokrewieństwa:
_____________________________________________________________
Telefon kontaktowy:
_____________________________________________________________
Podpis opiekuna prawnego
_____________________________________________________________