DW-1 DW-1

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
Załącznik nr 3 do Uchwały Nr XXXIII/617/2013
Rady Miejskiej w Gliwicach
z dnia 04.04.2013r.
DANE O PODMIOTACH ZOBOWIĄZANYCH DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI O
DW-1
WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI1
A. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI – dotyczy współwłaścicieli
A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
1.
Imię
2.
Nazwisko
3.
Numer PESEL
4.
Data urodzenia
5.
Imię ojca
6.
____ ______ ____
(dzień- miesiąc- rok)
Imię matki
A.2. ADRES ZAMIESZKANIA
7.
Kraj
8.
Województwo
10.
Gmina
11.
Ulica
14.
Miejscowość
15.
Kod pocztowy
9.
Powiat
12.
16.
Nr domu
13.
Nr lokalu
23.
Nr lokalu
Numer telefonu
A.3. ADRES DO KORESPONDENCJI (wypełnić, jeżeli adres jest inny niż adres w poz. A.2.)
17.
Kraj
18.
Województwo
20.
Gmina
21.
Ulica
24.
Miejscowość
25.
Kod pocztowy
19.
Powiat
22.
Nr domu
A.4. Oświadczenie i podpis składającego deklarację/osoby reprezentującej składającego deklarację
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych
z rzeczywistością
26.
Imię i nazwisko składającego deklarację/ osoby reprezentującej
składającego deklarację
27.
Podpis (pieczęć)
28.
Imię i nazwisko składającego deklarację/ osoby reprezentującej
składającego deklarację
29.
Podpis (pieczęć)
30.
Imię i nazwisko składającego deklarację/ osoby reprezentującej
składającego deklarację
31.
Podpis (pieczęć)
32.
Imię i nazwisko / telefon osoby wkazanej do kontaktu w sprawie formularza
1 Załącznik DW-1 DANE O PODMIOTACH ZOBOWIĄZANYCH DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE
ODPADAMI KOMUNALNYMI należy dołączyć do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w przypadku złożenia jednej
deklaracji łącznie przez wszystkich współwłaścicieli.
DW-1
1/2
POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
DANE O PODMIOTACH ZOBOWIĄZANYCH DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI O
DW-1
WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
B. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI – dotyczy współwłaścicieli
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
33.
Imię
34.
Nazwisko
35.
Numer PESEL
36.
Data urodzenia
37.
Imię ojca
38.
____ ______ ____
(dzień- miesiąc- rok)
Imię matki
B.2. ADRES ZAMIESZKANIA
39.
Kraj
40.
Województwo
42.
Gmina
43.
Ulica
46.
Miejscowość
47.
Kod pocztowy
41.
Powiat
44.
48.
Nr domu
45.
Nr lokalu
55.
Nr lokalu
Numer telefonu
B.3. ADRES DO KORESPONDENCJI (wypełnić, jeżeli adres jest inny niż adres w poz. B.2.)
49.
Kraj
50.
Województwo
52.
Gmina
53.
Ulica
56.
Miejscowość
51.
Powiat
54.
57.
Nr domu
Kod pocztowy
B.4. Oświadczenie i podpis składającego deklarację/osoby reprezentującej składającego deklarację
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych
z rzeczywistością
58.
Imię i nazwisko składającego deklarację/ osoby reprezentującej
składającego deklarację
59.
Podpis (pieczęć)
60.
Imię i nazwisko składającego deklarację/ osoby reprezentującej
składającego deklarację
61.
Podpis (pieczęć)
62.
Imię i nazwisko składającego deklarację/ osoby reprezentującej
składającego deklarację
63.
Podpis (pieczęć)
64.
Imię i nazwisko / telefon osoby wkazanej do kontaktu w sprawie formularza
DW-2
2/2