wniosek o przyjęcie dziecka do świetlicy szkolnej na rok szkolny

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ
NA ROK SZKOLNY 2014/2015
I.
DANE OSOBOWE DZIECKA
Imię i nazwisko …………………………………………………………………klasa…………
Data i miejsce urodzenia………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania…………………………………………………………………………….
II.
DANE O SYTUACJI RODZINNEJ DZIECKA
1. Dane o rodzicach (opiekunach prawnych) dziecka
Dane ojca (opiekuna)
Dane matki (opiekunki)
Imię i nazwisko
Telefon
Zawód wykonywany
Telefon zakładu pracy
Godziny pracy
Miejsce pracy
(poświadczone pieczątką i
podpisem osoby
upoważnionej)
III.
INFORMACJE O DZIECKU
1. Spostrzeżenia rodziców dotyczące pozytywnych cech dziecka, zainteresowań, zdolności
. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
2. Aktualne choroby dziecka lub przeciwwskazania do zabaw ruchowych – informacje ważne
dla wychowawcy świetlicy………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………..
3. Sygnały dotyczące trudności wychowawczych i rozwojowych…………………………..
…………………………………………………………………………………………….
IV.
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisana (y) wyrażam zgodę na samodzielne opuszczenie świetlicy przez moje
dziecko o godzinie………………………… i biorę za nie pełną odpowiedzialność po wyjściu
ze świetlicy.
.. ………………………………………
Podpis rodziców/opiekunów prawnych
*Dziecko w wieku do 7 lat może opuszczać świetlicę tylko z opiekunem mającym co
najmniej 10 lat.
V.
UPOWAŻNIENIA DO ODBIORU DZIECKA ZE ŚWIETLICY SZKOLNEJ
Oświadczam, że upoważniam następujące osoby do odbioru ze świetlicy mojego dziecka i
biorę na siebie pełną odpowiedzialność za pobyt mojego dziecka pod opieką niżej
wymienionych osób od dnia 01.09.2014r. do 26.06.2015r.:
Lp.
Imię
i
nazwisko
upoważnionej
osoby Kontakt
telefoniczny
Stopień
pokrewieństwa
Uwagi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
………………………………………….
Podpis rodziców/opiekunów prawnych
W przypadku jakichkolwiek zmian w sposobie odbioru lub powrotu dziecka informacje
w formie pisemnej przekażę wychowawcy świetlicy.
………………………………………...
Podpis rodziców/opiekunów prawnych
Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie w celach związanych z przyjęciem i pobytem
dziecka w świetlic szkolnej, danych osobowych rodziców/opiekunów prawnych, dziecka oraz upoważnionych
do odbioru dziecka osób, przez Dyrektora Szkoły zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie
danych osobowych.
………………………
Miejscowość, data
…... ………….. ………………………
Podpis rodziców/opiekunów prawnych
Regulamin świetlicy szkolnej w Szkole Podstawowej im. Wandy
Chotomskiej w Józefowie.
I.
Rekrutacja
1. Kwalifikowanie dzieci do świetlicy na rok szkolny 2014/2015 odbywa się
w maju roku szkolnego poprzedzającego.
2. W pierwszej kolejności do świetlicy będą przyjmowane dzieci uprawnione do przewozu
autokarowego, których oboje rodzice pracują, pochodzących z rodzin niepełnych.
3. Podstawą do przyjęcia dziecka na świetlicę jest prawidłowo wypełniona karta zgłoszenia.
II. Informacje o pracy świetlicy
1. Świetlica szkolna, jako pozalekcyjna forma wychowawczo - opiekuńcza szkoły zapewnia opiekę
w godzinach od godz. 7.00 do 17.30.
2. Świetlica przyjmuje uczniów z klas 0 – III oraz IV – VI (uprawnionych do przewozu
autokarowego o ile złożą kartę zgłoszeniową), którzy bezpośrednio przed lub po zajęciach
dydaktycznych nie mają zapewnionej opieki rodziców (opiekunów prawnych).
3. Dziecko przebywające w świetlicy zobowiązane jest do przestrzegania zasad dotyczących
przede wszystkim: bezpieczeństwa i kulturalnego zachowania się oraz szanowania
sprzętu stanowiącego wyposażenie świetlicy.
4. Za zniszczenie przedmiotów będących wyposażeniem świetlicy odpowiedzialność
materialną ponoszą rodzice (prawni opiekunowie).
III.
Zasady odbierania dziecka ze świetlicy szkolnej
1. Odebrać dziecko ze świetlicy mogą jedynie rodzice/prawni opiekunowie lub osoby przez nich
upoważnione pisemnym oświadczeniem.
2. Nie podlega opiece wychowawców dziecko przebywające w szkole przed godziną 7.00, a
3.
4.
5.
6.
7.
także dziecko, które nie dotrze do świetlicy. Obowiązkiem dziecka jest zgłosić swoje przyjście
do wychowawcy świetlicy.
W przypadku złożenia przez rodziców pisemnego oświadczenia określającego godziny
samodzielnego powrotu dziecka do domu i stwierdzającego ponoszenie całkowitej
odpowiedzialności za bezpieczeństwo dziecka (bądź z zaznaczeniem, że będzie ono
odbierane przez niepełnoletnie rodzeństwo) zezwala się na samodzielny powrót dziecka do
domu.
Nauczyciel nie stosuje się do ustnych informacji przekazanych przez dziecko, dotyczących
samodzielnego wyjścia ze świetlicy. Każda nowa decyzja musi być przekazana przez
rodziców/prawnych opiekunów w formie pisemnej z datą i podpisem.
Rodzice, którzy złożyli oświadczenie dotyczące nie odbierania dziecka przez jednego z nich,
zobowiązani są do przedstawienia stosownego orzeczenia sądowego.
Rodzice (prawni opiekunowie) zobowiązani są do punktualnego odbioru dziecka ze świetlicy.
Od godziny 17.30 odpowiedzialność za dziecko ponoszą rodzice (prawni opiekunowie)
dziecka.
W przypadku nieodebrania ucznia ze świetlicy w godzinach jej pracy oraz braku kontaktu z
jego rodzicami/prawnymi opiekunami, dziecko może zostać przekazane pod opiekę straży
gminnej lub policji.
OŚWIADCZAM, że informacje podane przeze mnie są zgodna ze stanem faktycznym.
PRZYJMUJĘ
do wiadomości powyższy regulamin świetlicy
zapoznać z nim moje dziecko przed rozpoczęciem roku szkolnego.
……………………
Miejscowość, data
i
zobowiązuję
…..............................................................
Podpis rodziców/opiekunów prawnych
się