Karta Klienta
Transkrypt
Karta Klienta
Mmj Nr Siemianowice Œl¹skie /2007 Karta Klienta Dane Abonenta Imiê: Nazwisko: Adres: / nr: ulica: - kod: miejscowoœæ: Telefon kontaktowy: E’mail: Dokument stwierdzaj¹cy to¿samoœæ: dowód osobisty prawo jazdy paszport Seria i nr dokumentu: PESEL: Dane dotycz¹ce œwiadczenia us³ugi Adres instalacji: kod: / nr: ulica: - miejscowoœæ: Plan taryfowy: S (49z³) Termin p³atnoœci abonamentu: do 5 Faktura VAT: brak M (59z³) do 10 L (69z³) XL (89z³) XXL (119z³) do 20 ka¿dego miesi¹ca do 15 osobiœcie e’mail listownie Proponowana nazwa konta e’mail: Umowa na czas: @mmj.pl 1 miesi¹c - MAC: Uwagi: 12 miesiêcy - - 24 miesi¹ce - Promocja “Agent 2007”, klient polecony przez: Monta¿ dn. godz. Zgadzam siê na umieszczenie moich danych osobowych w bazie klientów sieci Przedsiêbiorstwa Handlowo-Us³ugowego MMJ Marcin Janos (DzU nr 133 pozycja. 883 z 1997r.) Oœwiadczam, ¿e wszystkie dane s¹ zgodne z prawd¹. data i podpis -