Karta zgłoszenia - 57. Ogólnopolski Zlot Przodowników Turystyki

Nr Uczestnika ………………………
(wypełnia organizator)
KARTA ZGŁOSZENIA
PRZODOWNIKA*/OSOBY TOWARZYSZĄCEJ*/SŁUCHACZA KURSU PTKol.*
(właściwe podkreślić*)
57. Ogólnopolski Szkoleniowy Zlot Przodowników Turystyki Kolarskiej PTTK
w Świdnicy w dniach 10 – 18 czerwca 2017 r.
Imię i nazwisko: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
PESEL ………………………………………………… Nr legitymacji PTTK ……………………………………………………………………………
Jestem członkiem Koła/Klubu
(pełna nazwa i adres)
…………………………………………………………………………………………
Nr PTKol: ………………… telefon …………………………… e-mail: ………………………………………………………………………………
Towarzyszę przodownikowi: ………………………………………………………………………………. (wypełnia osoba towarzysząca)
(imię i nazwisko przodownika)
Proszę o rezerwację świadczeń:
Cena za
dobę/os.
Noclegi
Hotel
Sportowy*
Dom
Wycieczkowy**
Internat
ZSM***
Schronisko
Młodzieżowe
Internat
ZSP
Camping
ŚOSiR ****
Proszę zaznaczyć „X” wybrane miejsce i doby
8/9
VI
9/10
VI
10/11
VI
11/12
VI
12/13
VI
13/14
VI
14/15
VI
15/16
VI
16/17
VI
17/18
VI
Ilość
Razem
kwota
w zł
30 zł
30 zł
30 zł
30 zł
30 zł
wg
cennika
* nocleg dostępny wyłącznie w pakiecie z pełnym wyżywieniem w Hotelu Sportowym
** nocleg dostępny wyłącznie w pakiecie z pełnym wyżywieniem w Hotelu Sportowym; noclegi: 8/9 VI i 9/10 VI
w Domu Wycieczkowym wyłącznie dla uczestników kursu przodownickiego i wykładowców
*** nocleg dostępny wyłącznie w pakiecie z pełnym wyżywieniem w Internacie ZSM
****zaznaczyć: kamper/namiot (opłata na miejscu wg cennika OSiR); www.osir.swidnica.pl/obiekty/camping/cennik
Proszę o zakwaterowanie w jednym pokoju z: ………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)
Wyżywienie
Cena
jedn.
Hotel
Sportowy
śniadanie
12 zł
obiadokolacja
18 zł
Internat
ZSM
śniadanie
10 zł
obiadokolacja
15 zł
Schronisko
Młodzieżowe
śniadanie
10 zł
obiadokolacja
15 zł
Proszę zaznaczyć „X” wybrane posiłki
9*
VI
10
VI
11
VI
12
VI
13
VI
14
VI
15
VI
16
VI
17
VI
* wyżywienie 9 VI dostępne wyłącznie dla uczestników kursu przodownickiego i wykładowców
18
VI
Ilość
Razem
kwota
w zł
Wyszczególnienie
Kwota (zł)
1. Wpisowe*
2. Noclegi (bez Campingu OSiR)
3. Wyżywienie
4. Kurs na PTKol
5. Autokarowe wycieczki krajoznawcze:
● AWK1
● AWK2
● AWK3
● AWK4
6. Zgłoszenie po terminie (po 15.04.2017)
7. Łączna kwota (zł)
* w przypadku przysługującego zwolnienia lub zniżki proszę załączyć
kserokopię dokumentu uprawniającego
● Zamawiam koszulkę zlotową w rozmiarze: S* /M* /L* /XL* /XXL* (*właściwe podkreślić).
● Łączną opłatę w kwocie ………………… zł wpłacono na na rachunek: BGŻ BNP PARIBAS
10160014621025456550000001 z adnotacją w tytule płatności: „57. Zlot PTKol.” Załączam kopię/skan
dowodu wpłaty.
● Oświadczam, iż akceptuję treść Regulaminu 57. Ogólnopolskiego Szkoleniowego Zlotu Przodowników
Turystyki Kolarskiej PTTK
● Zobowiązuję się na czas 57. Zlotu ubezpieczyć od następstw nieszczęśliwych wypadków.
● Wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Zarząd Oddziału
w Świdnicy – Świdnickie Koło PTTK „KOŁO ŚLĘŻY” dla potrzeb 57. Zlotu.
…………………………………………………………………
(podpis uczestnika zlotu)
…………………………………………………………………………………
(miejscowość, data)