65 CENTRALNY ZLOT TURYSTÓW KOLARZY PTTK „ROZTOCZE

Załącznik Nr 3
Nr uczestnika
.....................
KARTA ZGŁOSZENIA
65 CENTRALNY ZLOT TURYSTÓW KOLARZY PTTK „ROZTOCZE 2016''
w dniach 13-20 sierpnia 2016
Nazwisko i Imię ....................................................................................................................................
Adres zamieszkania................................................................................................................. .............
woj. .................................................
PESEL .................................. Nr leg. PTTK ...............................
Nr PTKol ....................................
Jestem członkiem Klubu (pełna nazwa) ………………………….……………………….…………..........
…………………………………………………………………………. w …………….……………………….
Kontakt ( telefon, email )
...............................................................................................................................................................
Zamawiam świadczenia
Noclegi
Razem
ilość
Razem zł
Dzień (zaznaczyć krzyżyk w miejscu wybranego wariantu wyżywienia i dnia)
13.08
14.08
15.08
16.08
17.08
18.08
19.08
20.08
Razem
ilość
Razem
zł
Dzień (zaznaczyć krzyżyk w miejscu wybranego wariantu wyżywienia i dnia)
13.08
14.08
15.08
16.08
17.08
18.08
19.08
20.08
Razem
ilość
Razem
zł
Obiekt
noclegowy
Cena za
os/dobę
Pomieszczenia
Hotel ELBEST
45 zł
35 zł
Pokoje 2 i 3 osobowe
Pokoje 4 osobowe
Elbest
Pole
namiotowe
10 zł
od osoby
Ośr. Jolanta
30 zł
Pokoje 2,3,4,5
osobowe
Pole
namiotowe
ul. Wczasowa
10 zł
od osoby
(zaznaczyć krzyżyk w miejscu wybranego wariantu noclegu i dnia)
13/14
14/15
15/16
16/17
17/18
18/19
19/20
Proszę o zakwaterowanie w pokoju z (imię i nazwisko)
pokoje 2,3,4,5 os.
Hotel ELBEST
Wyżywienie Cena
Śniadanie
Obiadokolacja
16 zł
25 zł
Ośrodek Jolanta
Wyżywienie Cena
Śniadanie
Obiadokolacja
15 zł
20 zł
Rozmiar koszulki: S, M, L, XL, (tylko dla zgłoszeń w terminie) …………………….
Koszulka zlotowa (T-shirt) - 20 zł/szt
Kubek pamiątkowy - 12,00 zł/szt
Odznaka „Miłośnik Roztocza” - 14 zł/szt
Ilość szt Ilość szt Ilość szt -
1
Razem zł
Razem zł
Razem zł
Wycieczki autobusowe fakultatywne
Wycieczka Kotlina Hrubieszowska i Działy Grabowieckie
15.08.2016
Wycieczka do Lwowa 16.08.2016
Wycieczka po Roztoczu Wschodnim (Ukraina) 18.08.2016
Uwaga: Wycieczki odbędą się przy minimum 40 osobach - o przyjęciu na
cena
30 zł
Tak/Nie
150 zł
130 zł
Razem:
daną wycieczkę decyduje kolejność wpłat.
ŁĄCZNA OPŁATA
Wysokość wpisowego
Noclegi
Wyżywienie
Koszulka zlotowa (T-schirt)
Pamiątkowy kubek
Odznaka krajoznawcza „Miłośnik Roztocza”
Wycieczki fakultatywne
Zgłoszenie po 20.06.2016 r. + 15 zł
RAZEM
Zł
Termin zgłoszeń na 65 CZTKol. upływa w dniu 20 czerwca 2016 r.
Kwotę ………..... zł wpłaciłem/am na konto: PTTK Oddział w Zamościu ul. Staszica 31, 22-400 Zamość,
Nr PKO S.A. II O/Zamość nr 29 1240 2005 1111 0000 1764 7980
cel wpłaty: 65 Zlot TKol.
w dniu …………………….. 2016 r.
Załączam kopię dowodu wpłaty.
adres email dla potrzeb organizacji Zlotu: [email protected]
1. Oświadczam, że znana jest mi treść Regulaminu Zlotu. Wiem o obowiązku ubezpieczenia się od
następstw nieszczęśliwych wypadków.
2. Wyrażam zgodę na zbieranie, wykorzystywanie i przetwarzanie informacji dotyczących danych
osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr
101, poz. 926 z późn. zm.), na otrzymywanie informacji drogą elektroniczną zgodnie z ustawą z dnia 18
lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. Nr 144, poz. 1204 z późn. zm.) przez PTTK
Oddział w Zamościu dla potrzeb organizacji 65 CZTKol.. Każdemu uczestnikowi przysługuje prawo
wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania.
TAK NIE
3. Wyrażam zgodę na rozpowszechnianie mojego wizerunku w mediach i na stronach internetowych
Oddziału PTTK w Zamościu oraz Zarządu Głównego PTTK w Warszawie w celach informacyjnych,
reklamowych, promocyjnych Centralnego Zlotu Turystów Kolarzy Roztocze 2016 (zgodnie z art. 81 ustawy
o prawie autorskim i prawach pokrewnych).
TAK NIE
…………………………………
(miejscowość – data)
…...……………………………………………………
(podpis zgłaszającego uczestnictwo w 65 CZTKol.)
2