Wniosek o wydanie zezwolenia na wyprzedaż posiadanych
Transkrypt
Wniosek o wydanie zezwolenia na wyprzedaż posiadanych
Włocławek, ................................. ................................................................................. (oznaczenie przedsiębiorcy) ................................................................................. (siedziba i adres) ................................................................................ (pełnomocnik-imię, nazwisko adres zamieszkania) Urząd Miasta Włocławek Wydział Rozwoju Miasta Nr w rejestrze przedsiębiorców (KRS) ................... lub ewidencji działalności gospodarczej ....................... ................................................................................. (przedmiot działalności) WNIOSEK o wydanie zezwolenia na wyprzedaż zinwentaryzowanych napojów alkoholowych przeznaczonych do spożycia poza miejscem lub w miejscu sprzedaży* Proszę o wydanie zezwolenia uprawniającego do wyprzedaży zapasów napojów alkoholowych przeznaczonych do spożycia poza miejscem sprzedaży lub w miejscu sprzedaży* na następujące rodzaje napojów alkoholowych : 1. do 4,5% zawartości alkoholu oraz na piwo, 2. powyżej 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa), 3. powyżej 18% zawartości alkoholu (właściwe podkreślić) dla punktu sprzedaży: ................................................................................................................................................................. (podać rodzaj punktu sprzedaży i dokładny adres) ................................................................................................................................................................. …............................................................................................................................................................. (adres punktu składowania napojów alkoholowych – magazyn dystrybucyjny) .............................................................. (wnioskodawca) W załączeniu : protokół inwentaryzacji posiadanych zapasów napojów alkoholowych * właściwe zakreślić Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1. 2. 3. 4. 5. administratorem powyższych danych osobowych jest Gmina Miasto Włocławek, Zielony Rynek 11/13, moje dane będą przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowań dotyczących zezwoleń na sprzedaż napojów alkoholowych, moje dane bez podstawy prawnej nie zostaną udostępnione innym podmiotom, obowiązek podania danych wynika z ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U.2016.poz.23 ) oraz ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U. 2016.poz. 487), mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania wraz z prawem do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135). ................................................................................................. Czytelny podpis(y) i pieczęć imienna przedsiębiorcy(ów) lub pełnomocnika(ów) *