Pobierz wniosek

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych na terenie Gminy Kwilcz
przeznaczonych do spożycia:
w miejscu sprzedaży (Gastronomia)
poza miejscem sprzedaży (Detal)
A) o zawartości alkoholu do 4,5% oraz piwo
B) o zawartości alkoholu powyżej 4,5 % do 18% (z wyjątkiem piwa)
C) o zawartości alkoholu powyżej 18%.
1. Przedsiębiorca
………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko/nazwa)
2. Siedziba i adres
………………………………………………………………………………………………………………
3. Numer telefonu kontaktowego : ……………………………………………………………………...…
4. Pełnomocnicy
…………………………………………………………………………………………………..………….
(imię i nazwisko, adres zamieszkania)
5. Numer w rejestrze przedsiębiorców lub ewidencji działalności gospodarczej
……………………………………………………………………………………………………………...
6. Przedmiot działalności gospodarczej
………………………………………………………………………………………………………..…….
(rodzaj placówki – branża)
7. Adres punktu sprzedaży
………………………………………………………………………………………………..…………….
i jego lokalizacja
…………………………………………………………………………………………………..………….
(budynek mieszkalny – jednorodzinny/wielorodzinny, budynek niemieszkalny, pawilon, kiosk, inne)
8. Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego)
……………………………………………………………………………………………..……………….
…………………………………………….………
(data i podpis wnioskodawcy/pełnomocnika)
Załączniki:
dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży napojów
alkoholowych;
pisemna zgoda właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli punkt sprzedaży
będzie zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym;
decyzja właściwego państwowego inspektora sanitarnego o zatwierdzeniu zakładu, o której mowa
w art. 65 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U.
z 2010r. Nr 136, poz. 914 ze zm.)