Formularz zgłoszeniowy

NAGRODY NAUKOWE POLITYKI
- program stypendialny dla młodych naukowców
Formularz zgłoszeniowy 2016
INSTRUKCJA:
Formularz jako plik Word (ewentualnie podwójnie jako Word i PDF)
należy wysłać do niedzieli 19 czerwca 2016 r.
na adres: [email protected]
O przyjęciu zgłoszenia decyduje termin wpłynięcia formularza na ten adres (do godz. 24.00).
Prosimy o nazwanie pliku z formularzem według schematu: NAZWISKOspacjaIMIĘ.
Tekst zaznaczony na niebiesko można usunąć z ostatecznej wersji formularza.
Dane osobowe:
Tytuł lub stopień naukowy:
Imię:
Drugie imię (jeśli jest używane w pracy naukowej):
Nazwisko:
Data urodzenia:
Dane kontaktowe
Adres zamieszkania/korespondencyjny:
(ulica, numer domu/lokalu, kod pocztowy, miejscowość)
Telefon (najlepiej numer tel. komórkowego):
E-mail:
Dziedzina nauki z której kandydat ubiega się o stypendium (sugerowane):
FILOLOGIA  JĘZYKOZNAWSTWO  LITERATUROZNAWSTWO  FILOZOFIA  PSYCHOLOGIA
PEDAGOGIKA  ANTROPOLOGIA  SOCJOLOGIA  HISTORIA  NAUKI POLITYCZNE  NAUKI PRAWNE 
TEOLOGIA  RELIGIOZNAWSTWO  SZTUKI PIĘKNE  MEDIOZNAWSTWO  FILMOZNAWSTWO 
ARCHEOLOGIA ARCHITEKTURA  MUZYKOLOGIA  GEOGRAFIA  BIOLOGIA  OCHRONA
ŚRODOWISKA  CHEMIA  FIZYKA  MEDYCYNA  NAUKI TECHNICZNE  MATEMATYKA 
INFORMATYKA  EKONOMIA  ZARZĄDZANIE  ASTRONOMIA  ETNOGRAFIA z ETNOLOGIĄ), INNE
(proszę wymienić):
Status naukowy/zawodowy:
Nazwa uczelni lub instytucji:
Wydział:
Katedra/zakład/instytut:
Pełniona funkcja:
Poprzednie/inne źródła zarobkowania:
Temat i dziedzina pracy magisterskiej:
Data egzaminu magisterskiego:
Promotor pracy magisterskiej (proszę podać nr telefonu lub e-mail):
Temat i dziedzina pracy doktorskiej:
Data (lub przewidywana data) obrony:
Promotor (wraz z numerem telefonu lub e-mailem):
1
Kontakty referencyjne
(do formularza nie należy załączać żadnych dodatkowych dokumentów,
opinii; kontakty referencyjne mają umożliwić jurorom osobiste zasięgnięcie opinii o kandydacie)
1) Imię, nazwisko (wraz z tytułem/stopniem naukowym):
Telefon:
E-mail:
Miejsce zatrudnienia (dokładny adres korespondencyjny: nazwa instytucji, ulica, kod, miasto):
2) Imię, nazwisko (wraz z tytułem/stopniem naukowym):
Telefon:
E-mail:
Miejsce zatrudnienia (dokładny adres korespondencyjny: nazwa instytucji, ulica, kod, miasto):
3) Imię, nazwisko (wraz z tytułem/stopniem naukowym):
Telefon:
E-mail:
Miejsce zatrudnienia (dokładny adres korespondencyjny: nazwa instytucji, ulica, kod, miasto):
Dorobek naukowy i dydaktyczny:
Dorobek naukowy:
(np. publikacje w czasopismach recenzowanych*, najlepiej z podaniem punktacji MNiSW i punktów Impact
Factor, wystąpienia zjazdowe krajowe i zagraniczne)
* prosimy o podanie ścisłych danych bibliograficznych, które znacznie ułatwią pracę jurorom
Stypendia i granty na badania:
Dydaktyka (ile godzin, w jakim charakterze, w którym roku, opracowane pomoce dydaktyczne
– niepublikowane skrypty, oprogramowanie itp.):
Inne okoliczności ważne dla oceny dorobku (np. uzyskane patenty i wdrożenia, kierownictwo
i udział w grantach międzynarodowych i krajowych, znajomość języków obcych , stypendia, granty, nagrody
krajowe i zagraniczne):
Wypowiedź, autoprezentacja kandydata/kandydatki o charakterze
popularnonaukowym, zawierająca takie elementy jak:






obszar zainteresowań naukowych;
społeczny sens prowadzonych badań;
opis obranej specjalności;
własne cele naukowe;
udział w szerszym programie naukowym;
praktyczne zastosowania efektów pracy;
 znaczenie i miejsce własnej pracy w obszarze wiedzy.
Objętość tej części formularza: do 3.000 znaków (liczone bez spacji) – w przypadku rażącego
przekroczenia liczby znaków formularz może przez organizatorów nie zostać zakwalifikowany do etapu oceny.
Ta część formularza powinna być napisana w pierwszej osobie (jako AUTOPREZENTACJA) i napisana
tak, by w przystępnej, zrozumiałej nie tylko dla osób zajmujących się nauką formie oddać sens
naukowej pracy kandydata/kandydatki.
Prosimy o zaznaczenie, skąd się Państwo dowiedzieli o Nagrodach Naukowych POLITYKI (można zaznaczyć
więcej, niż jedną odpowiedź):




z tygodnika „POLITYKA”
z dwutygodnika „FORUM”
ze strony internetowej www.polityka.pl
z informacji na uczelni
2

w inny sposób – jaki? …………………………………………………………………………
1. Przyjmuję do wiadomości i zgadzam się, że wypełnienie powyższego formularza i wysłanie go na adres
[email protected] jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na administrowanie i przetwarzanie
moich danych osobowych przez Fundację Tygodnika „Polityka” oraz POLITYKĘ Spółkę z ograniczoną
odpowiedzialnością S.K.A - wydawcę tygodnika „Polityka”, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o Ochronie Danych Osobowych, Dz. Ust. Nr 133 poz. 883 w ramach programu stypendialnego Nagrody
Naukowe POLITYKI.
2. Niniejszym oświadczam, że jestem jedynym właścicielem wyłącznych majątkowych praw autorskich do
wszystkich treści zawartych w powyższym formularzu, w tym do części pt. „Wypowiedź,
autoprezentacja kandydata o charakterze popularnonaukowym” i wyrażam zgodę na wykorzystanie
zawartych w nim treści do celów prezentacji mojej osoby w działaniach związanych z programem
Nagrody Naukowe POLITYKI.
3. Przyjmuję do wiadomości i zgadzam się, że wypełnienie powyższego formularza i wysłanie go na adres
[email protected] jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na udział w akcji promocyjnej
stypendystów programu Nagrody Naukowe POLITYKI, takich jak: wywiady prasowe, telewizyjne,
radiowe, udział w programach telewizyjnych i radiowych, w których będzie mowa o programie Nagrody
Naukowe POLITYKI i innych działaniach promocyjnych i PR związanych z promocją Nagród
Naukowych POLITYKI.
3