Wniosek o zwrot opłaty skarbowej

…………………………………….
Wołów, dnia………………………
…………………………………….
……………………………………
……………………………………
Wydział Finansowy
Urząd Miasta i Gminy Wołów
Pl. Sobieskiego 2, 56-100 Wołów
ZA POŚREDNICTWEM
Starostwo Powiatowe w Wołowie
Plac Piastowski 2, 56-100 Wołów
WNIOSEK O ZWROT OPŁATY SKARBOWEJ
Zwracam się z prośbą o zwrot opłaty skarbowej - nr kancelaryjny sprawy……………..…………………………
Nr decyzji…………………………… adres inwestycji …………………………. ……………………………….
uiszczonej w dniu ………………………………… w wysokości ……………...…..….………………………. zł
UZASADNIENIE
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Zwrotu proszę dokonać: (podkreślić właściwe)
- w kasie urzędu,
- na adres domowy (zwrot pomniejszony o koszt przekazu pocztowego),
- przelewem na wskazany rachunek ………………………………………………………….………………
Załączyć: dowód opłaty skarbowej (oryginał)2
…………………………………………
Data i podpis wnioskodawcy
POTWIERDZENIE ZASADNOŚCI ZWROTU PRZEZ JEDNOSTKĘ MERYTORYCZNĄ
Podstawa prawna…………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………
(ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej Dz.U. z 2006 r. nr 225, poz. 1635 ze zmianami)
Kwota zwrotu…………………………………………………………………………………………………….
WAśNE:
Jednostka merytoryczna załącza obowiązkowo:
1.
2.
Wniosek o dokonanie czynności urzędowej, wydanie zaświadczenia lub zezwolenia (pozwolenia, koncesji) lub zgłoszenia, albo ich
poświadczonych kopii,
Dowód zapłaty opłaty skarbowej (oryginał), a gdy został on zwrócony, wraz z adnotacją o dokonaniu zapłaty opłaty skarbowej
Zgodnie z przepisem § 6 rozporządzenia ministra Finansów z dnia 28 września 2007 r. w sprawie zapłaty opłaty skarbowej (Dz.U. z 2007 r. nr 187, poz.
1330)