formularz
Transkrypt
formularz
STUDENCKA PORADNIA PRAWNA KOŁO NAUKOWE ZAREJSTROWANE W AKADEMII LEONA KOŹMIŃSKIEGO ul. Jagiellońska 59, 03-301 Warszawa tel. 22 519 22 38, fax. 22 519 23 18, e-mail. [email protected] Nasza Poradnia działa w ramach Fundacji Uniwersyteckich Poradni Prawnych ul. Szpitalna 5, lok 5, 00-031 Warszawa; tel. 22 828 91 28, fax. 22 828 91 29, e-mail:[email protected] FORMULARZ ZGŁOSZENIA SPRAWY CZĘŚĆ I – WYPEŁNIA PORADNIA DATA PRZYJĘCIA SPRAWY DATA ZAKOŃCZENIA SPRAWY NUMER SPRAWY SEKCJA STUDENT PROWADZĄCY OPIEKUN CZĘŚĆ II – WYPEŁNIA KLIENT Imię Aktualny adres zamieszkania( miejscowość/ulica) * Nazwisko Telefon Data urodzenia Adres zamieszkania na ostatni dzień 2014 roku* NIP PESEL □ od członka rodziny □ od znajomego □ z radia □ z ulotki □ z telewizji □ z internetu □ od organizacji społecznej – proszę wpisać nazwę: W jaki sposób dowiedział się Pan/Pani o naszej poradni? ________________________________ □ z innego źródła: proszę podać jakiego: ________________________________ Czy jest Pani/Pan podopiecznym fundacji Sławek * Przez adres zamieszkania należy rozumieć miejsce w którym osoba przebywa z zamiarem stałego pobytu. ZASADY ŚWIADCZENIA POMOCY PRAWNEJ Prosimy o zapoznanie się z niniejszymi zasadami świadczenia pomocy prawnej a następnie złożenie wymaganych podpisów 1.Oświadczam, że w tej konkretnej sprawie nie korzystałam/korzystałem i nie korzystam z pomocy adwokata, radcy prawnego, doradcy podatkowego, biegłego rewidenta, innego podmiotu zajmującego się sporządzaniem w imieniu i na rzecz podatników, płatników i inkasentów, zeznań i deklaracji podatkowych lub udzielaniem im pomocy w tym zakresie, lub innej instytucji świadczącej pomoc prawną. ____________________________ mi na pokrycie kosztów profesjonalnej pomocy prawnej. _____________________________ (data, własnoręczny podpis) 7.Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Studencką Poradnię Prawną, w tym ujawniających pochodzenie rasowe bądź etniczne, poglądy polityczne, przekonania religijne lub filozoficzne, przynależność wyznaniową, partyjną lub związkową, jak również dane o stanie zdrowia, kodzie genetycznym, (data, własnoręczny podpis) nałogach lub życiu seksualnym, w celach związanych z udzielną mi przez studentów pracujących w SPP pomocą 2. Przyjmuję do wiadomości, że zeznanie podatkowe jest prawną, jak również w celach związanych z edukacją sporządzone przez studenta, na wyłączne ryzyko osoby studentów. ubiegającej się o pomoc w tym zakresie. Poradnia może w _____________________________ każdej chwili zrezygnować ze sporządzenia zeznania. (data, własnoręczny podpis) Jeśliby wskutek świadczonej pomocy lub jej braku powstała jakakolwiek szkoda, to z wyjątkiem jej 8.Oświadczam,że zostałem / zostałam poinformowany/ / umyślnego wyrządzenia jakakolwiek odpowiedzialność poinformowana, iż złożenie powyższego oświadczenia jest odszkodowawcza Akademii Leona Koźmińskiego, jej dobrowolne, administratorem bazy danych jest SPP z siedzibą w Warszawie przy ulicy Jagiellońskiej 59, zgodnie pracowników oraz studentów jest wyłączona. z art. 24 ust. 1 pkt 3 ustawy o ochronie danych osobowych ____________________________ (…) mam prawo wglądu do swoich danych oraz do ich (data, własnoręczny podpis) poprawiania, moje dane osobowe nie będą poddawane 3.Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku powołania dalszemu przetwarzaniu niezgodnemu z celami studentów lub pracowników Akademii Leona określonymi w treści oświadczenia (art. 26 ust. 1 pkt 2 Koźmińskiego przed sąd w charakterze świadka nie ustawy) oraz że moje dane nie będą udostępniane innym obowiązuje ich tajemnica analogiczna do tajemnicy podmiotom. adwokackiej, czyli będą zobowiązani ujawnić przed sądem _____________________________ wszystkie dostępne im informacje. To samo dotyczy (data, własnoręczny podpis) informacji, o które wystąpią inne organy (np. prokurator, Policja, organy podatkowe bądź organy kontroli 9.Poradnia ma prawo zatrzymać kserokopie dokumentów. skarbowej) – uprawnione na mocy poszczególnych ___________________________ (data, własnoręczny podpis) przepisów do żądania informacji w ramach prowadzonych 10.Oświadczam, że w roku podatkowym 2014: przez nich postępowań. -uzyskiwałem przychody wyłącznie ze źródeł położonych ____________________________ (data, własnoręczny podpis) w Polsce oraz wyłącznie za pośrednictwem płatnika (np. zakładu pracy, osoby wypłacającej należności z tytułu 4.Wypełnienie Formularza Informacyjnego i podpisanie umowy zlecenie bądź o dzieło, Zakładu Ubezpieczeń Oświadczenia nie jest równoznaczne z przyjęciem danej Społecznych, Urzędu Pracy). sprawy przez SPP. Na podstawie przedłożonego -nie prowadziłem pozarolniczej działalności gospodarczej, formularza oraz kserokopii dokumentów SPP podejmuje oraz działów specjalnych produkcji rolnej, decyzję, czy może w danej sprawie świadczyć pomoc -nie ciąży na mnie obowiązek doliczania do uzyskanych prawną. dochodów dochodów małoletnich dzieci, ____________________________ -nie obniżam dochodów o straty z lat ubiegłych. (data, własnoręczny podpis) ___________________________ (data, własnoręczny podpis) 5.Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Studencką Poradnię Prawną, w tym ujawniających pochodzenie rasowe bądź etniczne, poglądy polityczne, przekonania religijne lub filozoficzne, przynależność wyznaniową, partyjną lub związkową, jak również dane o stanie zdrowia, kodzie genetycznym, nałogach lub życiu seksualnym, w celach związanych z udzielną mi przez studentów pracujących w SPP pomocą prawną, jak również w celach związanych z edukacją studentów. _____________________________ (data, własnoręczny podpis) 6. Oświadczam, że moja sytuacja majątkowa nie pozwala 11.Oświadczam, że: -Warunki wymienione w punkcie wyżej spełnione są również przez mojego małżonka -Jestem upoważniony(a) przez męża/żonę do złożenia wniosku o wspólne opodatkowania naszych dochodów. -Otrzymałem/am w formie pisemnej informacje o warunkach jakie muszą być spełnione w przypadku złożenia wniosku o wspólne opodatkowanie dochodów małżonków. Ww. warunki są spełnione przeze mnie oraz przez współmałżonka (Wypełniają wyłącznie osoby które zamierzają dokonać wspólnego rozliczenia z mężem/żoną). ___________________________ (data, własnoręczny podpis) 12.Oświadczam, że otrzymałem/am w formie pisemnej informacje o warunkach jakie muszą być spełnione w przypadku złożenia wniosku o opodatkowanie w sposób przewidziany dla osób samotnie wychowujących dzieci oraz, że wspomniane warunki spełniam. (Niniejsze oświadczenie składają wyłącznie osoby, które zamierzają dokonać rozliczenia przewidzianego dla osób samotnie wychowujących dzieci). ___________________________ 13.Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z warunkami świadczenia pomocy prawnej przez Studencką Poradnię Prawną przy Akademii L. Koźmińskiego oraz, że warunki te akceptuję. Oświadczam także, że otrzymałam/otrzymałem na piśmie treść powyższych oświadczeń. ____________________________________ (data, własnoręczny podpis) data, własnoręczny podpis) CZĘSĆ III – INFORMACJE DOTYCZĄCE PODATNIKA/MAŁŻONKA PODATNIKA 1.Sposób rozliczenia(zaznaczyć właściwy kwadrat): 1.1□ indywidualnie 1.2□ łącznie z małżonkiem 1.3□ w sposób przewidziany dla osoby samotnie wychowującej dziecko 2. Wypełnij poniższą tabelę: Niepotrzebne skreślić: Wnioskodawca Małżonek 1.Prowadzę / nie prowadzę działalności gospodarczej 2.Jestem / nie jestem zarejestrowanym podatnikiem vat 3.Jestem / nie jestem płatnikiem składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne za ubezpieczonego pracownika 1.Prowadzi / nie prowadzi działalności gospodarczej 2.Jest / nie jest zarejestrowanym podatnikiem vat 3.Jest / nie jest płatnikiem składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne za ubezpieczonego pracownika □ PIT-11 □ PIT-11a Uzyskałem następujące deklaracje □ PIT-8c □ PIT-R od płatnika składek: □ PIT-40a□ IFT-1/IFT-1R Łączna liczba ww. deklaracji uzyskanych od płatnika(ów) składek: (wpisz liczbę) □ PIT-11 □ PIT-11a □ PIT-8c □ PIT-R □ PIT-40a□ IFT-1/IFT-1R (wpisz liczbę) W trakcie roku podatkowego uzyskiwałem przychody równocześnie z więcej niż jednego: stosunku służbowego*, stosunku pracy**, spółdzielczego stosunku pracy*** oraz pracy nakładczej**** ( prosimy o zapoznanie się z objaśnieniami zawartymi poniżej) □ TAK □ NIE □ TAK □ NIE Miejsce zamieszkania jest położone poza miejscowością w której wykonywana jest praca i nie uzyskuje dodatku za rozłąkę: □ TAK □ NIE □ TAK □ NIE Rozliczając przychody uzyskane z umowy o dzieło bądź umowy zlecenia chciałbym uwzględnić □ ryczałtowej (20% uzyskanego przychodu) □ ryczałtowej (20% uzyskanego przychodu) koszty w wysokości:(wypełniają wyłącznie osoby uzyskujące przychody z ww. umów): □ w wysokości, w jakiej □ w wysokości, w jakiej faktycznie zostały przeze mnie poniesione. ( wymaga udokumentowania niniejszych kosztów dowodami potwierdzającymi ich poniesienie. ) faktycznie zostały przeze mnie poniesione. ( wymaga udokumentowania niniejszych kosztów dowodami potwierdzającymi ich poniesienie. ) Uzyskiwałem/am przychody z: -z odsetek i dyskonta od papierów wartościowych -z dywidend i innych przychodów z tytułu udziału w zyskach osób prawnych -z tytułu udziału w funduszach kapitałowych Chciałbym przekazać 1% mojego podatku na rzecz organizacji pożytku publicznego □ TAK □ NIE □ TAK □ NIE □ TAK- _____________ (nr KRS organizacji) □ NIE Objaśnienia: * Stosunek służbowy to stosunek na podstawie którego pracę wykonują m.in. żołnierze zawodowi, funkcjonariusze policji, AW, ABW, CBA, funkcjonariusze celni, Strażacy Państwowej Straży Pożarnej, itp. ** Do stosunków pracy zaliczają się stosunki zawarte na podstawie : umowy o pracę, powołania, mianowania, wyboru. Stosunkiem pracy nie jest zawarcie umowy zlecenia bądź o dzieło *** Spółdzielczy stosunek pracy to stosunek pracy między spółdzielnią pracy a jej członkiem. **** Inaczej: praca chałupnicza. 3.Prosimy o zaznaczenie ulg/odliczeń, z których chciałbyś skorzystać w rozliczeniu za rok 2014 (Zaznaczyć właściwe kwadraty): 3.1 odliczenia od dochodu: (część dot małżonka wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pkt. 1.2) Ulgi odliczane od dochodu odliczenie od dochodu zapłaconych w danym roku składek ZUS ulga z tytułu honorowego krwiodawstwa ulga z tytułu darowizn udzielonych kościołowi na cele kultu religijnego bądź charytatywno-opiekuńcze darowizny na cele pożytku publicznego ulga internetowa ulga z tytułu zwrotu nienależnych świadczeń ulga z tytułu wpłat dokonanych na indywidualne konto zabezpieczenia społecznego (IKZE) ulga z tytułu poniesionych kosztów rehabilitacji bądź związanych z ułatwieniem wykonywania czynności życiowych ulga z tytułu wydatków ponoszonych do końca obowiązywania umowy aktywizacyjnej (zawartej przed dniem 1 stycznia 2007 Wnioskodawca Małżonek □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ r. ) ulga z tytułu wydatków poniesionych na spłatę kredytu mieszkaniowego. □ □ 3.2 odliczenia od podatku: (część dot małżonka wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pkt. 1.2) Ulgi odliczane od podatku Wnioskodawca Małżonek ulga z tytułu zapłaconych składek na ubezpieczenie zdrowotne □ □ □ □ ulga z tytułu posiadania dzieci 3.3 inne ulgi :wymień ulgę/ulgi z których chciałbyś skorzystać, nie znajdujące się na liście ulg wymienionych w pkt 3.1 oraz 3.2. …............................................................................................................................................................ …............................................................................................................................................................ …............................................................................................................................................................ …............................................................................................................................................................ PROSIMY O DOŁĄCZENIE DO FORMULARZA KSEROKOPII DOKUMENTÓW – W SZCZEGÓLNOSCI DEKLARACJI UZYSKANYCH OD PŁATNIKÓW UWAGI KLIENTA: ….......................................................................................................................................................... ….......................................................................................................................................................... ….......................................................................................................................................................... ….......................................................................................................................................................... ….......................................................................................................................................................... ….......................................................................................................................................................... Po zapoznaniu się z treścią formularza Poradnia podejmie w ciągu 7 dni od wpłynięcia formularza do sekretariatu decyzję, czy może podjąć zgłoszony problem, o czym zostanie Pani/Pan poinformowana/poinformowany. FORMULARZ NALEŹY PRZESŁAĆ POCZTĄ NA ADRES PORADNI LUB ZŁOŻYĆ OSOBIŚCIE NA RĘCE SEKRETARZA PORADNI W SIEDZIBIE PORADNI Studencka Poradnia Prawna - ul. Jagiellońska 59, 03-301 Warszawa