wniosek o zabezpieczenie - Komornik Sądu Rejonowego Szczecin

Szczecin, dnia...............................
KOMORNIK SĄDOWY
przy Sądzie Rejonowym Szczecin-Prawobrzeże i Zachód
w Szczecinie
Dariusz Matoszko
ul. Łukasińskiego 24
71-207 Szczecin
WNIOSEK O DOKONANIE ZABEZPIECZENIA
Uprawniony...............................................................................................................................................
(nazwisko i imię lub nazwa przedsiębiorstwa)
zamieszkały / siedziba ...............................................................................................................................
(adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, nr lokalu)
*reprezentowany przez ..............................................................................................................................
(nazwisko i imię, stanowisko)
nr konta
uprawnionego.............................................................................................................................................
Obowiązany...............................................................................................................................................
(nazwisko i imię lub nazwa przedsiębiorstwa)
*urodzony ......................................... w ......................................... *imię ojca .........................................
(data i miejsce)
zamieszkały / siedziba ...............................................................................................................................
(adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, nr lokalu)
Legitymujący się dowodem osobistym: seria ............... numer ............................................................
PESEL dłużnika ......................... REGON dłużnika .......................... NIP dłużnika ..........................
Przedkładam wyrok, protokół, postanowienie Sądu ..................................................................................
(właściwe podkreślić)
(nazwa sądu)
w .......................................... z dnia ......................................... sygnatura akt ..........................................
i wnoszę o wszczęcie postępowania zabezpieczającego przeciwko w/w obowiązanemu w celu
zabezpieczenia:
1. należności głównej .......................................... zł, wraz z zasądzonymi odsetkami od
dnia ........................ do dnia zapłaty.
2. ograniczenia należności do kwoty .......................................... zł.
3. kosztów procesu .......................................... zł.
Wnoszę o wszczęcie postępowania z:
wynagrodzenia za pracę obowiązanego zatrudnionego w..........................................................................
....................................................................................................................................................................
konta bankowego obowiązanego nr ........................................................................................ w
banku ..........................................................................................................................................................
..........
ruchomości należących do obowiązanego znajdujących się
w ........................................................................... .....................................................................................
...............................................................................
wierzytelności obowiązanego znajdujących się
w ..............................................................................................
....................................................................................................................................................................
(podpis uprawnionego)
Wyboru Komornika dokonano na podstawie art.8 ustawy z dnia 29.08.1997r. o Komornikach Sądowych i Egzekucji.
* niepotrzebne skreślić