wniosek o wykonanie zabezpieczenia - Agnieszka Walaszczyk-Buba

………………, dnia ……………..
Komornik Sądowy
przy Sądzie Rejonowym w Lubinie
Agnieszka Walaszczyk-Buba
WNIOSEK O WYKONANIE ZABEZPIECZENIA
Uprawniony ……...…………………………………………………………………………………..
(nazwisko i imię, ew. nr telefonu)
zamieszkały(a) ………………………………………………………………………………………..
(adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu)
Obowiązany
…..……………………………………………………………………...……………...
(imię i nazwisko lub nazwa firmy)
zamieszkały/siedziba …………….….…………………………………………………………………
(adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu)
Nr PESEL …………………. Nr NIP …………………... , Nr dow. osob. / Regon ………………….
Przedkładając postanowienie/nakaz zapłaty* Sądu …………………………………………………...
……………………………………... w …………………………….. z dnia ………………………….
sygnatura akt …………………………………………………………………………………………..
wnoszę o wszczęcie postępowania w przedmiocie zabezpieczenia przeciwko obowiązanemu celem
zabezpieczenia następujących należności:
1. pretensji głównej …………………………………….. zł
z zasądzonymi odsetkami od ……………. do dnia zapłaty
2. kosztów procesu ……………………………………… zł
3. …………………………………………………………..
Wnoszę o dokonanie zabezpieczenia poprzez zajęcie:
- ruchomości obowiązanego, tj. ………………………..……………………………………...……...
(wymienić ruchomości)
znajdujących się w …………………………………………………………………………………..
- rachunku bankowego obowiązanego ………………………………………………………………..
(podać nazwę banku i nr rachunku bankowego)
- wierzytelności obowiązanego przysługujących mu od ……………………………………………..
- praw majątkowych obowiązanego w postaci ……………………………………………………….
- wynagrodzenia za pracę w ………………………………………………………………………….
(należy podać miejsce pracy obowiązanego)
Wybór komornika dokonany został w oparciu o art. 8 ustawy o komornikach sądowych i egzekucji
……………………………
(podpis wierzyciela)
* - niepotrzebne skreślić