zlecenie nr

Laboratorium Usługowo-Badawcze „BIOCHEMIK” Sp. z o.o.
Formularz nr 4.4/F01
Obowiązuje od dnia 20.01.2014
Strona: 1/ stron 2
Wypełnia Laboratorium
ZLECENIE NR …………………………………
Zleceniodawca:
Forma przekazania wyników z badań:
osobiście
poczta na adres Zleceniodawcy
inne:
Adres do korespondencji :………………..……………………….
Warunki transportu:
nadzorowane
pocztą
…………………………………………………………………….
Fax:……………………email:…………………………………....
nie nadzorowane
przez Zleceniodawcę
Osoba do kontaktu, tel. …………………………………………..
……………………………………………………………………
Osoba pobierająca próbki do badań:
NIP:
Płatnik:
Zleceniodawca
Lekarz Weterynarii
Próbki dostarczono do
Laboratorium:
przez Pracownika
Laboratorium
Przydatność próbek do badań:
Dodatkowe informacje:
tak – zgodnie z kryteriami
Pracownik Laboratorium
Imię i Nazwisko/Organizacja pobierająca próbki:……………….
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
NIP:
Forma płatności:
gotówka
przelew
inne …………….
Płatność zgodnie z:
ofertą
cennikiem
Przedmiot badań
(nazwa, opis próbki)
Cel badania:
ocena zgodności w obszarach regulowanych prawnie:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………...…………………………………………………………………………….
inny cel: ………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………….……………………………………………………………………………….........
Ilość
Data
Partia
Warunki
Inne
Masa próbki (g)/
próbek
produkcji
przechowania
objętość próbki
jednostko(ml)
Czas
Temp.
wych
Nr Wagi:
Lp.
Opakowanie sterylne:
tak
nie
Rodzaj opakowania:
woreczek foliowy
papier
słoik szklany butelka szklana rurki szklane
butelka plastikowa
puszka metalowa
płytka kontaktowa opakowanie producenta
pojemnik plastikowy
bezpieczna koperta nr …………………
płuczki filtry
inne………………………………………………………………………………………..……………………………………
nie- uzasadnienie:
……………………………………
…………………….………...……
……………………………………
……………………………………
Warunki transportu:
Nr termometru:
…………………………………
temperatura :
……………………………...°C,
temperatura min/max :
………………………………°C
Data i godzina oraz podpis osoby
przyjmującej próbki do
poszczególnej Pracowni:
…………………………......……
Nr próbki nadany przez
Laboratorium
Laboratorium Usługowo-Badawcze „BIOCHEMIK” Sp. z o.o.
Formularz nr 4.4/F01
Obowiązuje od dnia 20.01.2014
Strona: 2/ stron 2
Przedmiot badań
(nazwa, opis próbki)
Ilość
próbek
jednostkowych
Data
produkcji
Partia
Warunki
przechowania
Czas
Temp.
Inne
Masa próbki (g)/
objętość próbki
(ml)
Nr Wagi
Lp.
Nr próbki nadany przez
Laboratorium
Warunki realizacji zlecenia:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Termin wykonania badań wynika ze stosowanej metodyki. Laboratorium wystawia sprawozdanie z badań nie później niż w ciągu 5 dni po zakończeniu badania.
Wyrażam
zgodę
nie wyrażam zgody na wykorzystanie wyników do opracowań statystycznych.
Próbki do zwrotu: odbiór własny przesłać pocztą na koszt Zleceniodawcy
do dyspozycji Laboratorium.
Wyniki badań ilościowych mieszczące się w zakresie akredytacji podać wraz z ich niepewnością
TAK
NIE
Zleceniodawca ma prawo uczestnictwa w badaniach jako obserwator.
Zleceniodawca ma prawo do złożenia skargi w terminie 14 dni od daty otrzymania sprawozdania z badań.
Za reprezentatywność i przygotowanie próbek odpowiada Zleceniodawca w przypadku samodzielnego ich pobierania.
Wyrażam zgodę na podzlecanie badań u podwykonawcy
TAK
NIE
Nazwa laboratorium:………………………………………………………Nr akredytacji……………………………..wydanie…………………z dnia……………………………………………………….
Laboratorium gwarantuje zapewnienie poufności badań i ochronę interesów klienta. W przypadku, gdy uzyskane wyniki wskazują na wystąpienie zagrożenia zdrowia ludzi lub zwierząt, Laboratorium ma
prawo odstąpić od zachowania poufności zgodnie z Ustawą o ochronie zdrowia zwierząt oraz Ustawie o zapobieganiu oraz zwalczaniu chorób zakaźnych. Laboratorium ma obowiązek zawiadomić
odpowiednie organy nadzoru. W razie potrzeby szczep chorobotwórczy Laboratorium przesyła do ośrodka referencyjnego, kosztami postępowania obciąża Zleceniodawcę i przesyła mu kserokopię
wyników.
Zleceniodawca został poinformowany, że otrzymane w sprawozdaniu z badań wyniki odnoszą się tylko i wyłącznie do badanej próbki i nie definiują całej partii towaru.
Wszystkie zmiany do zlecenia wprowadzane są w formie aneksu.
Laboratorium nie ponosi odpowiedzialności za przeprowadzone badania, w przypadku błędnie udzielonych informacji przez Klienta.
Szczegółowy zakres badań (parametry oraz metody badawcze jakimi zostaną wykonane badania) są podane w odpowiednich załącznikach do zlecenia.
Wyniki badań metod nieprzydatnych w obszarze regulowanym nie stanowią podstawy do oceny zgodności.
Oświadczam, że akceptuję w/w warunki realizacji zlecenia:
...........................................
……………………………………………………………
data i podpis Laboratorium
Podpis Zleceniodawcy