wniosek o wydanie dokumentacji medycznej

WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
W związku z planowanym zniszczeniem dokumentacji medycznej, proszę o wydanie oryginałów
dokumentacji medycznej Pacjenta/ki:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwisko i imię)
Numer PESEL
lub data ur.
/
/
hospitalizowanego/j w Oddziale: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
w okresie: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Przedstawiciel ustawowy pacjenta: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(nazwisko i imię)
Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Zgierz, dnia …………………………………………..
……………………………………….………………………………………………………………..
(czytelny podpis pacjenta / przedstawiciela ustawowego)
Upoważniam Pana/ią: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(nazwisko i imię)
Numer PESEL
lub data ur.
/
/
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(adres zamieszkania wraz z kodem pocztowym)
do odbioru wnioskowanej przeze mnie dokumentacji medycznej.*
Zgierz, dnia …………………………………………..
……………………………………….………………………………………………………………..
(czytelny podpis pacjenta / przedstawiciela ustawowego)
*) za okazaniem dokumentu potwierdzającego tożsamość.
Potwierdzam zgodność przygotowanej dokumentacji medycznej z wnioskiem i po sprawdzeniu tożsamości
odbierającego oryginał dokumentacji medycznej, potwierdzam wydanie jej oryginału.
…………………………………………………………………………………………..
(pieczątka i podpis pracownika Sekcji Statystyki Medycznej)
Potwierdzam odbiór oryginału ww. dokumentacji medycznej
Zgierz, dnia ……………………………………………
…………………….. ………………………………………………………………………………………
(podpis pacjenta, przedstawiciela ustawowego
lub osoby upoważnionej do odbioru dokumentacji)