2 pomoc fin - wniosek o komputery

„wzór wniosku o udzielenie pomocy finansowej w formie dotacji celowej na zakup sprzętu
pomiarowego i informatycznego oraz oprogramowania”
.....………..……………, data …………………
……………………………………………..…………………….……
……………………………………………………..………………….
(pełna nazwa Wnioskodawcy - adres, telefon, fax, e-mail)
NIP…………………………….………………..………..……………
Geodeta Województwa
Wydział Geodezji i Kartografii
Urzędu Marszałkowskiego
Województwa Dolnośląskiego
Ul. Dobrzyńska 21/23
50-403 Wrocław
za pośrednictwem
Inspektor terenowy
w Jeleniej Górze/Wałbrzychu/Wrocławiu*
adres pracowni terenowej
WNIOSEK
o udzielenie pomocy finansowej w formie dotacji celowej z budżetu Województwa Dolnośląskiego
na zadanie rekultywacyjne na ……………... rok
Na podstawie art. 22 c ustawy o ochronie gruntów rolnych i leśnych z dnia 3 lutego 1995 r.
(t.j. Dz.U. z 2004 r. Nr 121, poz. 1266 z późn. zm.), proszę o udzielenie pomocy finansowej w formie
dotacji celowej z budżetu Województwa Dolnośląskiego na realizację zadania polegającego na
(zgodnie z asortymentem robót rekultywacyjnych1):
Zakup sprzętu pomiarowego i informatycznego oraz oprogramowania niezbędnego do
zakładania i aktualizacji operatów ewidencji gruntów oraz prowadzenia spraw ochrony gruntów
rolnych.
Lokalizacja planowanego zadania:
-
powiat………………….……………………………..………………….…………………………
Przewidywany szacunkowy koszt zadania ………………….……… zł.
Zakup zostanie pokryty z wydatków:
- bieżących (kwota ………………………........……….zł) *
- inwestycyjnych (kwota ……………………………….zł) *
Równocześnie oświadczam, że zapoznałem/am się z Zasadami udzielania i rozliczania pomocy
finansowej w formie dotacji celowych z budżetu Województwa Dolnośląskiego dla jednostek
samorządu terytorialnego na ochronę, rekultywację i poprawę jakości gruntów rolnych1.
……………………………………………………………….…
(podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli
w imieniu Wnioskodawcy)
……………………………………………………………….…
(kontrasygnata Skarbnika jednostki samorządu terytorialnego)
Oświadczamy, że powiat nie zalega w uiszczaniu należności i opłat za wyłączenie z produkcji gruntów
rolnych zgodnie z ustawą o ochronie gruntów rolnych i leśnych z dnia 3 lutego 1995 r. (t.j. Dz. U. z
2004 r. Nr 121, poz. 1266 z późn. zm.).
……………………………………………………………….…
(podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli
w imieniu Wnioskodawcy)
* - niepotrzebne skreślić
1
Zasady udzielania i rozliczania pomocy finansowej w formie dotacji celowych z budżetu Województwa Dolnośląskiego dla jednostek samorządu
terytorialnego na ochronę, rekultywację i poprawę jakości gruntów rolnych opublikowane na stronie internetowej www.wgik.dolnyslask.pl / Dział ds.
Koordynacji Prac Geodezyjno – Urządzeniowo – Rolnych oraz Ochrony Gruntów Rolnych / Ochrona gruntów rolnych / Zasady przyznawania dotacji