2015 r. - Gmina DOBROMIERZ

………………, data …………………
……………………………………………
……………………………………………
PESEL: …………………………………
Geodeta Województwa
Wydział Geodezji i Kartografii
Urzędu Marszałkowskiego
Województwa Dolnośląskiego
Ul. Dobrzyńska 21/23
50-403 Wrocław
za pośrednictwem
Inspektora terenowego
we Wrocławiu/ Jeleniej Górze /
Wałbrzychu
WNIOSEK
o udzielenie dotacji celowej z budżetu Województwa Dolnośląskiego
na zadanie rekultywacyjne na ………… rok
Na podstawie art. 22 c ustawy o ochronie gruntów rolnych i leśnych z dnia 3 lutego 1995 r.
(t.j. Dz.U. z 2004 r. Nr 121, poz. 1266 z późn. zm.), proszę o udzielenie dotacji celowej z
budżetu Województwa Dolnośląskiego na realizację zadania polegającego na:
…………………………………………………………………………………………………………………….…..………….......……
(zgodnie z asortymentem robót rekultywacyjnych 1)
Lokalizacja planowanego zadania:
- powiat
……………………………………………
- gmina
……………………………………………
- obręb
……………………………………………
- działka nr
……………………………………………
Zakres rzeczowy planowanych prac:
- powierzchnia …………………… ha *
- powierzchnia lustra wody ........…............. ha *
Własność ……………………………………………
Przewidywany szacunkowy koszt zadania ……………………………………………zł.
Równocześnie oświadczam, że zapoznałem/am* się z Zasadami udzielania i rozliczania dotacji
celowych z budżetu Województwa Dolnośląskiego dla jednostek niezaliczanych do sektora
1
finansów publicznych na ochronę, rekultywację i poprawę jakości gruntów rolnych .
Do wniosku załączam:
1. Lokalizację zadania wynikającego z ustawy przedstawiona na mapie ewidencji gruntów (pozyskana z
Powiatowego Ośrodka Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej), a w przypadku budowy
zbiorników wodnych służących małej retencji dodatkowo na mapie topograficznej;
2. Wypis z ewidencji gruntów potwierdzający prawo własności oraz dokument stwierdzający prawo do
dysponowania gruntem;
3. Decyzję wodno prawną* (dotyczy budowy zbiornika wodnego służącego małej retencji);
4. Dokumentację projektowo-kosztorysową* (nie dotyczy budowy zbiornika wodnego służącego małej
retencji , usuwania kamieni na gruntach rolnych);
5. Wypis z KRS* (dla podmiotów wpisanych do KRS);
6. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych.
Załączniki, jeśli są kopiami, muszą być potwierdzone za zgodność z oryginałem.
……………………………………………………………….…
(podpis Wnioskodawcy)
Oświadczam/my*, że nie zalegam/my* w uiszczaniu należności i opłat za wyłączenie z produkcji gruntów
rolnych zgodnie z ustawą o ochronie gruntów rolnych i leśnych z dnia 3 lutego 1995 r. (t.j.Dz. U. z 2004 r. Nr
121, poz. 1266 z późn. zm.).
……………………………………………………………….…
(podpis Wnioskodawcy)
* - niepotrzebne skreślić
1
Zasady udzielania i rozliczania dotacji celowych z budżetu Województwa Dolnośląskiego dla jednostek niezaliczanych do sektora finansów
publicznych na ochronę, rekultywację i poprawę jakości gruntów rolnych opublikowane na stronie internetowej www.wgik.dolnyslask.pl /
Dział ds. Koordynacji Prac Geodezyjno – Urządzeniowo – Rolnych oraz Ochrony Gruntów Rolnych / Ochrona gruntów rolnych / Zasady
przyznawania dotacji