wniosek - enerad.pl

GRUPA V ( do 40 kW )
Nr rejestracyjny
/
Klient SAP
WNIOSEK
O PODANIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA DO SIECI ELEKTROENERGETYCZNEJ 0,4 kV
RWE Stoen Operator Sp. z o.o. URZĄDZEŃ ELEKTROENERGETYCZNYCH KLIENTA
Wypełnia KLIENT
Prosimy wypełnić DRUKOWANYMI literami:
Wymagania odnośnie pewności zasilania
Zgodnie ze standardami jakościowymi RWE Stoen Operator Sp. z o.o.
w przypadku parametrów zasilania innych niż standardowe prosimy
o ich określenie w dodatkowym piśmie (np. zasilanie rezerwowe).
1. Dane Klienta
imię (lub nazwa firmy)
nazwisko (lub nazwa firmy)
ZAŁĄCZNIKI:
Tytuł prawny do korzystania z obiektu, w którym użytkowane
będą urządzenia lub instalacje elektryczne.
Plan zabudowy na mapie geodezyjnej lub sytuacyjno - wysokościowej z zaznaczeniem działki, obiektu oraz wstępną lokalizacją elementów przyłącza tj. złącza kablowego, szafki pomiarowej (dot. przyłączy kablowych). W przypadku braku
lokalizacji zostanie ona narzucona przez RWE Stoen Operator
Sp. z o.o. na etapie opracowania warunków przyłączenia.
Aktualny odpis z rejestru, do którego wpisany jest Klient (np.
KRS, ew. działalności gospodarczej) oraz odpisy NIP i REGON.
Oświadczenie określające ilość lokali lub bilans mocy w budynkach wielolokalowych (druk RWE Stoen Operator Sp. z o.o.).
adres zameldowania Klienta (lub siedziby firmy) – ulica, nr domu, lokalu
kod pocztowy
miejscowość
PESEL
lub
telefon
REGON
nr paszportu
NIP
e-mail
2. Dane Płatnika :
1
Wypełnia KLIENT
nazwa Płatnika
Informacje na temat statusu mojej sprawy proszę przesyłać
za pośrednictwem2:
nazwa Płatnika
SMS na numer
adres siedziby Płatnika (ulica, nr domu, lokalu)
kod pocztowy
pocztą elektroniczną e-mail na adres
miejscowość
adres e-mail
NIP
Dokumenty przyłączeniowe2:
REGON
deklaruję odebrać osobiście w Biurze Obsługi Klientów –
Dystrybucja, ul. Rudzka 18 – I piętro.
proszę wysłać pocztą na adres korespondencyjny.
3. Adres do korespondencji:
imię i nazwisko (lub nazwa firmy)
Dane Osobowe2:
Dane zawarte w niniejszym formularzu wykorzystywane będą przez
RWE Stoen Operator Sp. z o.o., 00-672 Warszawa, ul. Piękna 46 w celu
określenia warunków przyłączenia, zawarcia umowy o przyłączenie do
sieci, badania satysfakcji Klienta. Klientowi przysługuje prawo dostępu
do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Dane osobowe mogą być
udostępniane innym podmiotom w celu realizacji wniosku/umowy.
adres zameldowania (lub siedziba frmy) - ulica, nr domu, lokalu
kod pocztowy
miejscowość
4. Wniosek dotyczy :
2
nowego obiektu
zwiększenia mocy – nr licznika
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu
badania satysfakcji Klienta.
Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji handlowych drogą
elektroniczną zgodnie z zasadami określonymi w ustawie
o świadczeniu usług drogą elektroniczną.
adres obiektu: ulica, nr domu, lokalu, nr działki
kod pocztowy
Rodzaj obiektu2:
miejscowość
CZYTELNY PODPIS KLIENTA
budynek jednorodzinny
budynek usługowy
lokal mieszkalny
lokal użytkowy
inne
DATA. . . . . . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Moc przyłączeniowa: stan obecny
docelowo
kW
Adnotacje RWE Stoen Operator Sp. z o.o.
kW
6. Wnioskowany rodzaj przyłącza2:
napowietrzne
kablowe
Wersja z dnia 04.02.2013 r.
7. Wymagany układ pomiarowy2:
1-fazowy
jednostrefowy
3-fazowy
dwustrefowy
8. Przewidywany termin poboru energii:
1
miesiąc
rok
prosimy wypełnić gdy są inne niż dane Klienta, 2prosimy zakreślić właściwe
Adres do korespondencji:
RWE Stoen Operator Sp. z o.o.
ul. Włodarzewska 68
02-384 Warszawa
T +48 (22) 821 31 31
F +48 (22) 821 31 32
[email protected]
Iwww.rwestoenoperator.pl