czytelny podpis wytwórcy wnioseko zawarcie umowy o świadczenie

Dla Wytwórców energii elektrycznej
innogy Stoen Operator Sp. z o.o.
adres do korespondencji:
ul. Nieświeska 52
03-867 Warszawa
T +48 22 821 31 31
F +48 22 821 31 32
E [email protected]
I www.innogystoenoperator.pl
I e-bok.innogystoenoperator.pl
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ŚWIADCZENIE USŁUG DYSTRYBUCJI
ENERGII ELEKTRYCZNEJ
II. KONCESJE, MIEJSCA ODBIORU ENERGII
Wypełnia Wytwórca
Prosimy wypełnić DRUKOWANYMI literami
1.
nazwa firmy
adres siedziby (ulica, nr domu, nr lokalu)
kod pocztowy
2.
miejscowość
telefon
REGON
KRS proszę podać miejsce / miejsca przyłączenia do sieci innogy Stoen Operator
Nr koncesji na wytwarzanie energii elektrycznej
NIP
Miejsca1 odbioru energii elektrycznej
nazwa firmy
Miejsce1,
Dane Wytwórcy
lub wpis do ewidencji działalności gosp.
z dnia
na okres od
do
e-mail
Adres korespondencyjny
(prosimy uzupełnić jeśli inny niż powyżej)
ZAŁĄCZNIKI1:
nazwa firmy
ulica, nr domu, nr lokalu
kod pocztowy
Pełnomocnictwo
A
ktualny odpis z rejestru, do którego wpisany jest Wytwórca (np. KRS,
ew. działalności gospodarczej)
miejscowość
I. MIEJSCE PODŁĄCZENIA I PARAMETRY TECHNICZNE
1. Rodzaj źródła wytwórczego:
Załącznik 1 – Zgłoszenie POB / zmany POB
Załącznik 2 – Instrukcja Współpracy Ruchowej
Z ałącznik 3 – Charakterystyka Elektroenergetyczna Obiektu Wytwórcy
uwzględniająca dane układu pomiarowego
2.
Z ałącznik 4 – Wykaz osób upoważnionych do wymiany informacji pomiędzy
Stronami niniejszej Umowy
jakie
adres obiektu (ulica, nr domu, nr lokalu, nr działki)
Załącznik 5 – Specyfikacja techniczna urządzeń wytwórczych
kod pocztowy
Z ałącznik 6 – Potwierdzenie dokonania zgłoszenia gotowości przyłączenia
urządzeń wytwórczych do sieci innogy Stoen Operator
miejscowość
Parametry techniczne, charakterystyka źródła wytwórczego:
a) Zapotrzebowanie mocy:
stan obecny
docelowo
Moc zainstalowana
kW
kW
CZYTELNY PODPIS WYTWÓRCY
nr licznika
b) Przewidywana ilość energii elektrycznej wprowadzonej do sieci dystrybucyjnej:
kWh / rok.
DATA. . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wersja z dnia 20160902
c) Liczba jednostek wytwórczych:
3.
Poziom napięcia przyłączenia1:
4.
5.
Przewidywany termin rozpoczęcia wytwarzania energii:
Lokalizacja układu pomiarowo-rozliczeniowego wraz z układem transmisji danych
(w tym modem), służącego do pomiaru ilości energii wytworzonej w źródle:
0,4 kV
nr licznika służącego do pomiaru ilości energii wytworzonej w źródle
1 Prosimy zaznaczyć właściwe
Wersja z dnia 20160902
15 kV
Adnotacje innogy Stoen Operator Sp. z o.o.