dyspozycjadotycząca nadpłaty czytelny podpis klienta
Transkrypt
dyspozycjadotycząca nadpłaty czytelny podpis klienta
innogy Stoen Operator Sp. z o.o. adres do korespondencji: ul. Nieświeska 52 03-867 Warszawa T +48 22 821 31 31 F +48 22 821 31 32 E [email protected] I www.innogystoenoperator.pl I e-bok.innogystoenoperator.pl DYSPOZYCJA DOTYCZĄCA NADPŁATY Prosimy wypełnić DRUKOWANYMI literami Dane Klienta Adres punktu poboru energii elektrycznej imię (lub nazwa firmy oraz imiona i nazwiska osób reprezentujących) nazwisko (lub nazwa firmy oraz imiona i nazwiska osób reprezentujących) e-mail telefon ulica, numer domu, lokalu kod pocztowy Partner handlowy Konto umowy Nr lokalu miejscowość PESEL lub NIP* REGON* W związku z nadpłatą w kwocie PRZEKSIĘGOWANIE kwoty energię elektryczną Partner handlowy Konto umowy Adres punktu poboru energii elektrycznej zł na konto rozliczeń za ZWROT kwoty zł na koncie rozliczeń o powyższym numerze ewidencyjnym proszę o**: nazwisko właściciela rachunku Adres właściciela rachunku kod pocztowy miejscowość imię właściciela rachunku ulica, numer domu, lokalu zł rachunek bankowy ulica, numer domu, lokalu kod pocztowy miejscowość numer rachunku bankowego / ROR (tylko cyfry) nazwa banku prowadzącego rachunek CZYTELNY PODPIS KLIENTA DATA. . . . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adnotacje innogy Stoen Operator Sp. z o.o. – dane wprowadzone do systemu Wersja z dnia 20160902 data przez: imię i nazwisko * Dotyczy podmiotów prowadzących działalność gospodarczą.** Prosimy zaznaczyć właściwe pole Wersja z dnia 20160902