ZAWIADOMIENIE O WYPADKU PRZY PRACY

ZAWIADOMIENIE O WYPADKU PRZY PRACY 1. Imię i nazwisko osoby poszkodowanej ………………………………………………..………………………………………………., Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………………………………………………………., Data i miejsce urodzenia: ………………………………………………………………..……………………………………………………., PESEL ………………………………………………nr i seria dowodu osobistego:……………………………………………………..., Jednostka zatrudnienia……………………………………………………………………………………………………………………………, Stanowisko:……………………………………………………………………………………………………………………………………………., Data zatrudnienia na stanowisku…………………………………..………………………………………………………………………., Umowa: na czas określony/nieokreślony, w pełnym/niepełnym wymiarze czasu; umowa zlecenie (niepotrzebne skreślić) 2. Miejsce wypadku……………………………………………………………………………………………………………………………………, data wypadku ………………..godzina………………, data poinformowania przełożonego…………………....…………, 3. Świadkowie (imię i nazwisko, jednostka zatrudnienia, tel. kontaktowy): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………, ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... 3. Skutki wypadku…………………………………….…….…………………………………………………………………………………………. ……………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………….. Liczba dni zwolnienia lekarskiego…………………………………………………………………………………………………… 4. Opis wypadku: ……………………………………………………………….……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ___________________________________ ______________________ Data, imię i nazwisko osoby zgłaszającej wypadek podpis przełożonego POSZKODOWANY MUSI DOSTARCZYĆ DO INSPEKTORATU BHP ZAŚWIADCZENIE O UDZIELENIU I POMOCY