Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu

FA-1Z
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU
O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ
Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
CZĘŚĆ I
1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia, zwanej dalej „osobą ubiegającą się”
(Wypełnia pełnoletnia osoba uprawniona do alimentów od rodzica na podstawie tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd, jeżeli
egzekucja okazała się bezskuteczna, a w przypadku niepełnoletniej osoby uprawnionej do alimentów - jej przedstawiciel ustawowy.)
DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ
01. Numer PESEL (1)
02. Numer dokumentu (1)
03. Nazwisko
04. Imię
(1) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
2. Wnoszę o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego
(Wypełnić tylko w przypadku, gdy liczba osób uprawnionych do świadczeń z funduszu alimentacyjnego jest większa niż liczba pozycji na formularzu FA-1 część I, punkt 2.)
DANE OSOBY UPRAWNIONEJ - 1
Numer PESEL: (1)
Numer dokumentu: (1)
Nazwisko:
Imię:
Obywatelstwo:
(1) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
RODZAJ SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA OSOBA UPRAWNIONA - 1
DANE ADRESOWE SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA OSOBA UPRAWNIONA - 1
Gmina / Dzielnica:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:
Zagraniczny kod pocztowy: (1)
Nazwa państwa: (1)
(1) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
DANE OSOBY UPRAWNIONEJ - 2
Numer PESEL: (1)
Numer dokumentu: (1)
Nazwisko:
Imię:
Obywatelstwo:
(1) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
strona: 1/8
wersja: FA-1Z(1)
FA-1Z
RODZAJ SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA OSOBA UPRAWNIONA - 2
DANE ADRESOWE SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA OSOBA UPRAWNIONA - 2
Gmina / Dzielnica:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:
Zagraniczny kod pocztowy: (1)
Nazwa państwa: (1)
(1) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
DANE OSOBY UPRAWNIONEJ - 3
Numer PESEL: (1)
Numer dokumentu: (1)
Nazwisko:
Imię:
Obywatelstwo:
(1) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
RODZAJ SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA OSOBA UPRAWNIONA - 3
DANE ADRESOWE SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA OSOBA UPRAWNIONA - 3
Gmina / Dzielnica:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:
Zagraniczny kod pocztowy: (1)
Nazwa państwa: (1)
(1) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
DANE OSOBY UPRAWNIONEJ - 4
Numer PESEL: (1)
Numer dokumentu: (1)
Nazwisko:
Imię:
Obywatelstwo:
(1) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
strona: 2/8
wersja: FA-1Z(1)
FA-1Z
RODZAJ SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA OSOBA UPRAWNIONA - 4
DANE ADRESOWE SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA OSOBA UPRAWNIONA - 4
Gmina / Dzielnica:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:
Zagraniczny kod pocztowy: (1)
Nazwa państwa: (1)
(1) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
3. Dane członków rodziny, w tym dzieci do ukończenia 25 lat, jeżeli pozostają na utrzymaniu rodziców, a także dziecka, które
ukończyło 25. rok życia, otrzymującego świadczenia z funduszu alimentacyjnego lub legitymującego się orzeczeniem o znacznym
stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny
zasiłek opiekuńczy, albo zasiłek dla opiekuna, a także osoby uprawnionej; do członków rodziny nie zalicza się: dziecka
pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, rodzica osoby uprawnionej
zobowiązanego tytułem wykonawczym pochodzącym lub zatwierdzonym przez sąd do alimentów na jej rzecz.
W skład rodziny wchodzą:
(Wypełnić tylko w przypadku, gdy liczba osób wchodzących w skład rodziny jest większa niż liczba pozycji na formularzu FA-1 -część I, punkt 3.)
DANE OSOBY - 1, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY
Numer PESEL: (1)
Data urodzenia: (dd / mm / rrrr)
Numer dokumentu: (1)
Pokrewieństwo:
Nazwisko:
Imię:
Nazwa i adres urzędu skarbowego:
Organ, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne, o których mowa w art. 3 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach
rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zm.) w zw. z art. 2 pkt 4 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym
do alimentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 859, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”
(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
Zakład Ubezpieczeń Społecznych
Kasa Rolniczego Ubezpieczenia
Społecznego
Wojskowe Biuro Emerytalne
Zakład Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw Wewnętrznych
Biuro Emerytalne Służby
Więziennej
Jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwości
Inny
Nazwa i adres właściwej jednostki:
(1) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
strona: 3/8
wersja: FA-1Z(1)
FA-1Z
DANE OSOBY - 2, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY
Numer PESEL: (1)
Data urodzenia: (dd / mm / rrrr)
Numer dokumentu: (1)
Pokrewieństwo:
Nazwisko:
Imię:
Nazwa i adres urzędu skarbowego:
Organ, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne, o których mowa w art. 3 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach
rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zm.) w zw. z art. 2 pkt 4 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym
do alimentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 859, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”
(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
Zakład Ubezpieczeń Społecznych
Kasa Rolniczego Ubezpieczenia
Społecznego
Wojskowe Biuro Emerytalne
Zakład Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw Wewnętrznych
Biuro Emerytalne Służby
Więziennej
Jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwości
Inny
Nazwa i adres właściwej jednostki:
(1) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
DANE OSOBY - 3, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY
Numer PESEL: (1)
Data urodzenia: (dd / mm / rrrr)
Numer dokumentu: (1)
Pokrewieństwo:
Nazwisko:
Imię:
Nazwa i adres urzędu skarbowego:
Organ, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne, o których mowa w art. 3 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach
rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zm.) w zw. z art. 2 pkt 4 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym
do alimentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 859, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”
(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
Zakład Ubezpieczeń Społecznych
Kasa Rolniczego Ubezpieczenia
Społecznego
Zakład Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw Wewnętrznych
Jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwości
Wojskowe Biuro Emerytalne
Biuro Emerytalne Służby
Inny
Nazwa i adres właściwej jednostki:
(1) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
strona: 4/8
wersja: FA-1Z(1)
FA-1Z
DANE OSOBY - 4, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY
Numer PESEL: (1)
Data urodzenia: (dd / mm / rrrr)
Numer dokumentu: (1)
Pokrewieństwo:
Nazwisko:
Imię:
Nazwa i adres urzędu skarbowego:
Organ, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne, o których mowa w art. 3 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach
rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zm.) w zw. z art. 2 pkt 4 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym
do alimentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 859, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”
(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
Zakład Ubezpieczeń Społecznych
Kasa Rolniczego Ubezpieczenia
Społecznego
Wojskowe Biuro Emerytalne
Zakład Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw Wewnętrznych
Biuro Emerytalne Służby
Więziennej
Jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwości
Inny
Nazwa i adres właściwej jednostki:
(1) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
CZĘŚĆ II
1. Oświadczenia służące ustaleniu prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego
(oświadcza przedstawiciel ustawowy lub pełnomocnik osoby uprawnionej do alimentów)
Oświadczam, że:
do alimentacji są zobowiązani:
(Wypełnić tylko w przypadku, gdy liczba osób zobowiązanych do alimentacji jest większa niż liczba pozycji na formularzu FA-1 -część II, punkt 2.)
DANE OSOBY ZOBOWIĄZANEJ DO ALIMENTACJI - 1
Nazwisko:
Imię:
Wiek:
DANE ADRESOWE (ADRES ZAMIESZKANIA) - DANE OSOBY ZOBOWIĄZANEJ DO ALIMENTACJI - 1
Gmina / Dzielnica:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:
Zagraniczny kod pocztowy: (1)
Nazwa państwa: (1)
(1) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
strona: 5/8
wersja: FA-1Z(1)
FA-1Z
ZATRUDNIENIE, SYTUACJA EKONOMICZNA - DANE OSOBY ZOBOWIĄZANEJ DO ALIMENTACJI - 1
Zatrudnienie:
Sytuacja ekonomiczna:
DANE OSOBY ZOBOWIĄZANEJ DO ALIMENTACJI - 2
Nazwisko:
Imię:
Wiek:
DANE ADRESOWE (ADRES ZAMIESZKANIA) - DANE OSOBY ZOBOWIĄZANEJ DO ALIMENTACJI - 2
Gmina / Dzielnica:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:
Zagraniczny kod pocztowy: (1)
Nazwa państwa: (1)
(1) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
ZATRUDNIENIE, SYTUACJA EKONOMICZNA - DANE OSOBY ZOBOWIĄZANEJ DO ALIMENTACJI - 2
Zatrudnienie:
Sytuacja ekonomiczna:
DANE OSOBY ZOBOWIĄZANEJ DO ALIMENTACJI - 3
Nazwisko:
Imię:
Wiek:
strona: 6/8
wersja: FA-1Z(1)
FA-1Z
DANE ADRESOWE (ADRES ZAMIESZKANIA) - DANE OSOBY ZOBOWIĄZANEJ DO ALIMENTACJI - 3
Gmina / Dzielnica:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:
Zagraniczny kod pocztowy: (1)
Nazwa państwa: (1)
(1) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
ZATRUDNIENIE, SYTUACJA EKONOMICZNA - DANE OSOBY ZOBOWIĄZANEJ DO ALIMENTACJI - 3
Zatrudnienie:
Sytuacja ekonomiczna:
DANE OSOBY ZOBOWIĄZANEJ DO ALIMENTACJI - 4
Nazwisko:
Imię:
Wiek:
DANE ADRESOWE (ADRES ZAMIESZKANIA) - DANE OSOBY ZOBOWIĄZANEJ DO ALIMENTACJI - 4
Gmina / Dzielnica:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:
Zagraniczny kod pocztowy: (1)
Nazwa państwa: (1)
(1) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
ZATRUDNIENIE, SYTUACJA EKONOMICZNA - DANE OSOBY ZOBOWIĄZANEJ DO ALIMENTACJI - 4
Zatrudnienie:
Sytuacja ekonomiczna:
strona: 7/8
wersja: FA-1Z(1)
FA-1Z
potwierdzam dane zawarte w oświadczeniu powyżej
......................
(Data: dd / mm / rrrr)
(Podpis osoby ubiegającej się
o świadczenia z funduszu alimentacyjnego)
W przypadku zmiany liczby członków rodziny, umieszczenia osoby uprawnionej w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie
albo w pieczy zastępczej, lub zawarcia przez osobę uprawnioną związku małżeńskiego oraz innych zmian mających wpływ na
prawo do świadczeń z funduszu alimentacyjnego, zwłaszcza uzyskania dochodu, uchylenia obowiązku alimentacyjnego lub zmiany
wysokości zasądzonych alimentów oraz otrzymania alimentów w okresie pobierania świadczeń z funduszu alimentacyjnego, osoba
uprawniona jest obowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach organ właściwy wierzyciela.
Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń z funduszu alimentacyjnego o
zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń, a w konsekwencji
koniecznością ich zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie.
potwierdzam, że zapoznałam/zapoznałem
się z treścią powyższego pouczenia
......................
(Data: dd / mm / rrrr)
(Podpis osoby ubiegającej się
o świadczenia z funduszu alimentacyjnego)
Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
......................................
(Miejscowość)
(Data: dd / mm / rrrr)
strona: 8/8
(Podpis osoby ubiegającej się
o świadczenia z funduszu
alimentacyjnego)
wersja: FA-1Z(1)