docFormularz zgłoszenia pacjenta.
download 
Reklamacja Transkrypt
Formularz zgłoszenia pacjenta.
REGENT-VSEL Formularz zgłoszenia pacjenta fax 32 252 39 30 lub e-mail: [email protected] strona 1 z 2 Dane lekarza ............................................................................... Pieczątka przychodni/praktyki Imię i nazwisko/pieczątka lekarza ............................................................................... ............................................................................... UWAGI dotyczącego kontaktu z lekarzem kierującym Numer telefonu lekarza Dane osobowe i demograficzne pacjenta ............................................................................... ............................................................................... Imię pacjenta Płed Kobieta Nazwisko pacjenta Mężczyzna Data urodzenia // dzieo / miesiąc / rok ............................................................................... -.................................................... ............................................................................... Numer telefonu pacjenta Adres pacjenta WYWIAD – CHOROBA WIEŃCOWA Od ilu lat? <1 CCS aktualnie 5-10 10-15 15-20 >20 0 I II III IV 1-5 Zawały serca (opis, data): LEKI ASA tiklopidyna klopidogrel acenocumarol/warfaryna statyna Betaadrenolityk nitraty ACEI / ARBs Ca-bloker Diuretyk poza oszczędzającym potas Diuretyk oszczędzający potas metazydyna Inne leki: [Jeśli znane] LVEF % LVEDD mm Data UKG INTERWECJE PRZEZSKÓRNE (PCI) (data, rodzaj, naczynie): Pomostowanie naczyo wieocowych (CABG) TAK NIE Pomosty: // REGENT-VSEL Formularz zgłoszenia pacjenta strona 2 z 2 fax 32 252 39 30 lub e-mail: [email protected] CHOROBY WSPÓŁISTNIEJĄCE: KRYTERIA WŁĄCZENIA TAK TAK TAK Nawracające dolegliwości dławicowe CCS II-IV pomimo zastosowania optymalnej farmakoterapii przez co najmniej 2 tygodnie od ostatniej zmiany schematu stosowania NIE leków. Pacjenci zdyskwalifikowanie na konsylium kardiologiczno-kardiochirurgicznym od zabiegów NIE rewaskularyzacji Wyrażenie świadomej zgody na uczestnictwo w badaniu NIE Powyżej zaznaczono „TAK” NA WSZYSTKIE Wiek > 18 i < 75 rż. TAK NIE KRYTERIA WYŁĄCZENIA LVEF<35% NIE Zawał serca w < 6 miesięcy przed włączeniem do badania NIE Echokardiografia: obecnośd skrzepliny wewnątrzsercowej lub tętniak lewej komory serca NIE Echokardiografia: masywne zwapnienia zastawki aortalnej NIE Stan po implantacji stymulatora lub kardiowertera-defibrylatora NIE Uczulenie na środki kontrastowe NIE Nowotwór złośliwy w wywiadzie NIE Zakażenie HIV, HBV, HCV NIE Jakikolwiek stan związany z przewidywaną długością życia poniżej 6 miesięcy NIE Skaza krwotoczna NIE Niewydolnośd nerek NIE Ciąża, okres karmienia piersią lub brak skutecznej antykoncepcji u kobiet w wieku NIE rozrodczym Powyżej zaznaczono „NIE” NA WSZYSTKIE Niewydolnośd serca NYHA III-IV TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK NIE Podpis lekarza ...............................................................................
