URZĄD MIEJSKI W PYRZYCACH UL. PLAC RATUSZOWY 1, 74
Transkrypt
URZĄD MIEJSKI W PYRZYCACH UL. PLAC RATUSZOWY 1, 74
URZĄD MIEJSKI W PYRZYCACH UL. PLAC RATUSZOWY 1, 74 – 200 PYRZYCE WYDZIAŁ GOSPODARKI KOMUNALNEJ, ŚRODOWISKA I ROZWOJU WSI. Pyrzyce, dnia ………………………………………. WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW LUB KRZEWÓW Podstawa prawna art.83 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody ( Dz.U. Nr 92, poz. 880 z późn. zm.) WNIOSKODAWCA ( posiadacz nieruchomości/ właściciel ) – właściwe zakreślić ( UWAGA – JeŜeli posiadacz nieruchomości nie jest właścicielem , do wniosku naleŜy dołączyć pisemną zgodę właściciela na usuniecie wnioskowanych drzew lub krzewów. W przypadku, gdy nieruchomość stanowi współwłasność naleŜy dołączyć pisemną zgodę wszystkich współwłaścicieli). Imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorstwa…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… Adres……………………………………………………………………………………………………………… Telefon……………………………………………………………………………………………………………… PEŁNOMOCNIK (jeŜeli został ustalony) ( UWAGA – do wniosku dołączyć pełnomocnictwo) Imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorstwa…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… Adres……………………………………………………………………………………………………………… Telefon……………………………………………………………………………………………………………… OŚWIADCZENIE ( właściwe zakreślić) Oświadczam, Ŝe jako wnioskodawca: Jestem osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą TAK/NIE i ubiegam się o zezwolenie na usunięcie drzew/krzewów na cele związane z prowadzeniem działalności gospodarczej TAK/NIE. TYTUŁ PRAWNY WŁADANIA NIERUCHOMOŚCIĄ ( wymienić jaki) ( UWAGA- Do wniosku dołączyć kopię jednego z dokumentów : odpis z księgi wieczystej, akt notarialny nabycia nieruchomości, akt własności lub inny dokument potwierdzający władanie nieruchomością. W przypadku decyzji o przekazaniu nieruchomości w trwały zarząd lub umowa dzierŜawy, wymagana jest zgoda właściciela nieruchomości.) ……………………………………………………………………………………………………………………… OZNACZENIE TERENU, NA KTÓRYM ROSNĄ DRZEWA LUB KRZEWY. Działka oznaczona w ewidencji gruntów jako działka o nr …………………, obręb ……………………………. PRZEZNACZENIE TERENU, NA KTÓRYM ROSNĄ DRZEWA LUB KRZEWY. (Według miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego np. tereny mieszkaniowe, przemysłowe, rolne, drogi lub inne) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. PRZYCZYNA USUNIĘCIA DRZEWA LUB KRZEWU ( Podać przyczynę) ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... OZNACZENIE DRZEW PRZEZNACZONYCH DO USUNIECIA ( NaleŜy podać obwód pnia zmierzony na wysokości 130 cm od powierzchni gruntu. JeŜeli drzewo ma kilka pni naleŜy wpisać obwód kaŜdego pnia zmierzony na wysokości 130 cm od pow. gruntu. W razie zamiaru wycięcia/ przesadzenia większej ilości drzew ich wykaz naleŜy sporządzić w postaci osobnego załącznika do wniosku.) Lp Gatunek drzewa Obwód ( cm) Lp Gatunek drzewa Obwód ( cm) Razem…………………sztuk drzew wyŜej podanych gatunków. OZNACZENIE KRZEWÓW PRZEZNACZONYCH DO USUNIECIA Lp Gatunek krzewu Powierzchnia (m2) Lp Gatunek krzewu Powierzchnia (m2) Razem ……………………sztuk krzewów zajmujących łączną powierzchnię ……………..m2 wyŜej podanych gatunków. TERMIN USUNIĘCIA DRZEW LUB KRZEWÓW. ( Określić przybliŜoną datę usunięcia drzew lub krzewów) ………………………………………………………………………………………………………………………. PODPIS WNIOSKODAWCY ( Imię i nazwisko) ……………………………………………… ……………………………………………… OBOWIĄZKOWE ZAŁĄCZNIKI: 1. 2. 3. 4. 5. Pisemna zgoda właściciela na usunięcie drzew lub krzewów w przypadku gdy posiadacz nieruchomości nie jest właścicielem. Pisemna zgoda wszystkich współwłaścicieli w przypadku, gdy nieruchomość stanowi współwłasność. Pełnomocnictwo w przypadku ustanowienia pełnomocnika. Tytuł prawny władania nieruchomości ( kopia jednego z dokumentów: odpis z księgi wieczystej, akt notarialny zakupu nieruchomości, decyzja o nabyciu spadku, akt notarialny darowizny, decyzja o przekazaniu nieruchomości w trwały zarząd lub umowa dzierŜawy, wypis lub wyrys z ewidencji gruntu lub inny dokument). W przypadku wnioskowanego usunięcia drzew lub krzewów z przyczyn wynikających z planowanych inwestycji budowlanych – kopia ostatecznej decyzji o warunkach zabudowy z zagospodarowania terenu oraz kopia projektu zagospodarowania działki.