Upoważnienie do wypłaty odszkodowania

Leszno, dn. …………...................
.........................................................................
……………………........................................
…………………….......................................
UPOWAŻNIENIE
Oświadczam, że jestem właścicielem pojazdu marki……………..……………….............................
Nr rej. ………….............…......... i upoważniam Auto-Perfect Ciesiółka sp.j., 64-100 Leszno,
Al. Konstytucji 3 Maja 13, do odbioru w moim imieniu należności za naprawę w/w
pojazdu od ……………………...........................................................................................………..............................,
nr szkody ………………………....................................................................................................................................
Należność proszę przekazać na konto firmy Auto-Perfect Ciesiółka sp.j.:
Kredyt Bank S.A. o/Leszno nr 09 1500 1517 1215 1001 5792 0000.
Zobowiązuję się do pokrycia kosztów naprawy w części, w której firma
ubezpieczeniowa nie ponosi ochrony ubezpieczeniowej, udziału własnego
w wysokości ……...........…% od wartości szkody bądź w całości, jeżeli nastąpi odmowa
wypłaty odszkodowania.
Potwierdzam, że nie mam zaległości finansowych wobec banku dot. w/w pojazdu.
…......…………………………………
Podpis właściciela pojazdu
Potwierdzam zgodność danych i wypłaty odszkodowania.