KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA P.Glen

Publiczne Przedszkole Nr 5 im. Wandy Chotomskiej
ul. Batalionów Chłopskich 11, 26-900 Kozienice
tel. 48 614 38 80
e-mail: [email protected]
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
NA ROK SZKOLNY 2011/2012
Uwaga
Kartę należy złożyć w przedszkolu do 31.03.2011r
Dane osobowe dziecka (wypełniać drukiem)
1. ..................................................................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
2. ..................................................................................................................................................
(data i miejsce urodzenia)
3. ...................................................................................................................................................
(adres zamieszkania)
4. ...................................................................................................................................................
(adres zameldowania na pobyt stały)
5. Numer PESEL dziecka (dotyczy 5 i 6 latków).........................................................................
Informacje dodatkowe
Dziecko rodzica/opiekuna samotnie je wychowującego („TAK” lub „NIE”)
Dziecko rodziców/opiekunów niepełnosprawnych („TAK” lub „NIE”)
Dziecko w rodzinie zastępczej („TAK” lub „NIE”)
Liczba dzieci w rodzinie (wpisać liczbę) …………………………………..
Dziecko będzie uczęszczało na zajęcia religii – („TAK” lub „NIE”)
Godziny pobytu dziecka w przedszkolu (wpisać godziny od- do) ……………………….
Informacje o stanie zdrowia dziecka – choroby przewlekłe, wady rozwojowe, alergie pokarmowe,
itp.
……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2. Dane dotyczące rodziców / opiekunów/
MATKA
OJCIEC
Imię i nazwisko
Miejsce zamieszkania
Miejsce pracy, telefon
Godziny pracy
Telefon kontaktowy
(domowy, komórkowy)
Zobowiązanie rodziców (opiekunów) dziecka:
W przypadku przyjęcia dziecka do placówki zobowiązuję się do:
• przestrzegania postanowień statutu przedszkola
• regularnego uiszczania opłat za przedszkole w wyznaczonym terminie
• przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą, do
tego upoważnioną
• przyprowadzania do przedszkola zdrowego dziecka
• uczestniczenia w zebraniach rodziców
Informacje dotyczące danych osobowych dziecka jego rodziny zbierane są zgodnie z Rozporządzeniem MEN
z dnia 19 lutego 2002r w sprawie prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji
przebiegu nauczania(Dz.U Nr 23,poz.225 ze zm.), w celu zapewnienia właściwej opieki nad dzieckiem i
realizacji celów statutowych przedszkola. Powyższe dane podlegają ochronie. Przetwarzanie danych odbywać
się będzie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r ochronie danych osobowych ( Dz.U z 2002r Nr
101,poz.926 ze zm).
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Oświadczam/y, iż dane w niniejszej karcie są zgodne ze stanem faktycznym i jestem/śmy świadom(a)/i
odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. Zobowiązuję/emy się do informowania
dyrektora przedszkola o każdorazowej zmianie powyższych danych.
Oświadczam/y, że wyrażam/y zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych .
* Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka oraz wypowiedzi w zdjęciach, sekwencjach
filmowych, nagraniach dźwiękowych lub innych nagraniach, ruchomych bądź nieruchomych, dla celów promocji pracy
przedszkola.
…………………………………………….
( podpis rodzica lub prawnego opiekuna )
*przekreślić w wypadku braku zgody
Data przyjęcia karty zgłoszenia
 -  - 
Podpis rodzica/opiekuna
……………………………………
(wypełnia przedszkole)
Decyzja Komisji Kwalifikacyjnej
Komisja Kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu:……………………………………..……
1. Zakwalifikowała w/ wym. dziecko do przedszkola………………………..………
2. Nie zakwalifikowała dziecka z powodu …………………………………………..
Podpisy przewodniczącego i członków komisji:
…………………………………………..
Nazwisko i imię matki/opiekunki dziecka
…………………………………………..
Nazwisko i imię ojca/ opiekuna dziecka
Oświadczenie
Do odbioru z przedszkola dziecka ……………………………………………………………
upoważniam/y następujące osoby:
1.
…………………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko
miejsce zamieszkania
nr dowodu osobistego
nr telefonu
2.
…………………………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko
miejsce zamieszkania
nr dowodu osobistego
nr telefonu
3.
…………………………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko
miejsce zamieszkania
nr dowodu osobistego
nr telefonu
Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od
momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę.
Kozienice, dnia ……………..
………………. ..
podpis matki
…………………
podpis ojca