WNIOSEK

...........................................................
(miejscowość i data)
....................../............................
(nr rejestru właściwego organu)
WNIOSEK
O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA
POTWIERDZAJĄCEGO POWIERZCHNIĘ UŻYTKOWĄ
I WYPOSAŻENIE TECHNICZNE BUDYNKU MIESZKALNEGO
STAROSTA ŁĘCZYŃSKI
Al. Jana Pawła II – 95A, 21-010 Łęczna
Wnioskodawca:...................................................................................................................
.............................................................................................................................................
(imię i nazwisko właściciela oraz adres)
na podstawie art. 217 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania
administracyjnego (tekst jednolity: Dz. U. Nr 98/2000, poz. 1071 z późn. zm.),
w związku z art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych
(Dz. U. Nr 71/2001, poz. 734) zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia
potwierdzającego powierzchnię użytkową i wyposażenie techniczne budynku
mieszkalnego położonego w…………………………………………………..….….……
………………………………………………………………………………………….…
(adres)
Budynek mieszkalny posiada
powierzchnię użytkową: ………………m2,
w tym 1) :
 pokój nr 1……………m2
 pokój nr 2……………m2
 pokój nr 3……………m2
 kuchnia………………m2
 łazienka……….……..m2
 WC…………………..m2
 przedpokój…….……..m2
 spiżarka……….……..m2
 sień……………….….m2
 ganek……….….…….m2
 wiatrołap…….………m2
Wyposażenie techniczne budynku stanowi 1):
- instalacja elektryczna…………….……...
- instalacja wodociągowa………….……...
(z sieci / ze studni)
- instalacja kanalizacji sanitarnej………….
(do szamba / do sieci k.s.)
- instalacja gazowa………….…………..…
- gaz z butli…………………….…….….…
- instalacja centr. ogrzewania………..….…
- kocioł c.o. (na węgiel/gaz/olej)….…….....
- piece kaflowe…………………….………
- kuchnia węglowa…………….…………..
- kuchnia gazowa…………….……………
Do wniosku dołączam :
1) tytuł prawny do budynku mieszkalnego,
2) rzuty budynku mieszkalnego jednorodzinnego
(inwentaryzacja uproszczona) z opisem funkcji
pomieszczeń i powierzchnią użytkową
poszczególnych izb.
...........................................................................
(podpis właściciela lub osoby przez niego upoważnionej)
1)
Niepotrzebne skreślić.