WNIOSEK

BA-13
……………………………….
(miejscowość i data)
Data wpływu
..................................................
(nr rejestru właściwego organu)
WNIOSEK
O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA
POTWIERDZAJĄCEGO POWIERZCHNIĘ UŻYTKOWĄ
I WYPOSAŻENIE TECHNICZNE BUDYNKU MIESZKALNEGO
STAROSTA ŁĘCZYŃSKI
Al. Jana Pawła II – 95A, 21-010 Łęczna
Wnioskodawca:....................................................................................................................
.............................................................................................................................................
(imię i nazwisko właściciela oraz adres)
na podstawie art. 217 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania
administracyjnego (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r., poz. 23) w związku z §5 ust. 2
rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 28 grudnia 2001 r. w sprawie dodatków
mieszkaniowych (Dz. U. Nr 156, poz. 1817 z późn. zm.) zwracam się
z prośbą o wydanie zaświadczenia potwierdzającego powierzchnię użytkową
i wyposażenie techniczne budynku mieszkalnego położonego w……………………..
………………………………………………………………………………………….…
(adres)
Budynek mieszkalny posiada
powierzchnię użytkową: ………..…m2,
w tym 1) :
 pokój nr 1……………m2
 pokój nr 2……………m2
 pokój nr 3……………m2
 kuchnia………………m2
 łazienka……………....m2
 WC…………………..m2
 przedpokój…….……..m2
 spiżarka……………….m2
 sień…….……………..m2
 ganek……….….…….m2
 wiatrołap…….………m2
Wyposażenie techniczne budynku stanowi 1):
- instalacja elektryczna……………
- instalacja wodociągowa…………
(z sieci / ze studni)
- instalacja kanalizacji sanitarnej…
(do szamba / do sieci k.s.)
- instalacja gazowa………….…………..…
- gaz z butli…………………….…
- instalacja centr. ogrzewania………..….…
- kocioł c.o. (na węgiel/gaz/olej)….…….....
- piece kaflowe……………………
- kuchnia węglowa……………..…
- kuchnia gazowa…………………
Do wniosku dołączam 1) :
1) tytuł prawny do budynku mieszkalnego,
2) rzuty budynku mieszkalnego jednorodzinnego (inwentaryzacja uproszczona)
z opisem funkcji pomieszczeń i powierzchnią użytkową poszczególnych izb.
3) upoważnienie udzielone osobie pełnomocnika działającego w imieniu wnioskodawcy
(oryginał lub urzędowo poświadczony odpis) .
...........................................................................
(podpis właściciela lub osoby przez niego upoważnionej)
1)
Niepotrzebne skreślić.