DEKLARACJA ZGŁOSZENIA - Polsko-Japońska Akademia Technik

Projekt „@kademia na rzecz rozwoju ICT – studia podyplomowe” współfinansowany przez Unię Europejską ze
środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Poddziałania 2.1.1 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
DEKLARACJA ZGŁOSZENIA
do udziału w projekcie
„@kademia na rzecz rozwoju ICT – studia podyplomowe”
Proszę o przyjęcie mnie na studia podyplomowe na wskazanym przeze mnie kierunku oraz oświadczam, że
zostałem poinformowany o odpowiedzialności za składanie informacji niezgodnych z prawdą.
Polsko-Japońska Wyższa Szkoła Technik Komputerowych
Warszawa:
□ Metody informatyczne w badaniach społecznych
□ Sieci komunikacji mobilnej
□ Zaawansowane multimedia
Bytom:
□ Grafika 2D z elementami kreacji artystycznej
□ Grafika 3D gier komputerowych
Gdańsk:
□ Inżynieria oprogramowania w praktyce
Dane Uczestnika Projektu
Imię (Imiona)
Nazwisko
Płeć
Wiek w chwili przystępowania do projektu
PESEL
Data urodzenia
Wykształcenie
Dane kontaktowe
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Obszar
□ Obszar miejski
□ Obszar wiejski
Kod pocztowy
Województwo
Powiat
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
1
Dane dodatkowe
Status osoby na rynku pracy w chwili
przystąpienia do projektu
□ Samozatrudniony
(Rozporządzenie KE 800/2008
□ Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie
Kwalifikator MSP dostępny na stronie
□ Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie
www.parp.gov.pl) 1
□ Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie
□ Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie
Dane podstawowe firmy
Nazwa firmy
NIP
REGON
Typ instytucji
(np.: Przedsiębiorstwo Państwowe, Spółka z
Ograniczoną Odpowiedzialnością)
Polska Klasyfikacja Działalność (PKD)
Miejscowość
Obszar
□ Obszar miejski
□ Obszar wiejski
Kod pocztowy
Województwo
Powiat
Telefon kontaktowy
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
Korzystanie z zakwaterowania podczas studiów
□ Tak
□ Nie
……………………………………
……………………………………
(miejscowość i data)
(podpis Uczestnika)
Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (jednolity tekst Dz. U. Nr 101
poz. 926 z 2002 r.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Beneficjenta/Podmiotu
realizującego badania ewaluacyjne, jak również zadania związane ze sprawozdawczością i monitoringiem prowadzone
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki w ramach Poddziałania 2.1.1 PO KL.
1
- Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie "Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 2 do 9
pracowników i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR"
- Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie "Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 10 do
49 pracowników i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR"
- Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie "Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 50 do
249 pracowników i którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR a/lub całkowity bilans roczny nie przekracza
43 milionów EUR"
- Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie "Oznacza przedsiębiorstwo, które nie kwalifikuje się do żadnej z ww.
kategorii przedsiębiorstw
2