pobierz w formacie PDF

Zapolice, dnia ................................................................................
....................................................................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
.....................................................................................................................
(adres zameldowania na pobyt stały)
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
(telefon kontaktowy)
.....................................................................................................................
(adres do korespondencji)
.....................................................................................................................
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w Zapolicach
Proszę o wpisanie do księgi stanu cywilnego aktu urodzenia
….................................................................................................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
urodzonego dnia............................................................................................................................ w............................................................................................................................
(miejscowość i państwo)
dla którego sporządzono akt urodzenia w ...............................................................................................................................................................................
(miejscowość i państwo)
dnia ...................................................................................................... Nr aktu …...........................................................................................
Oświadczam(y), że ww. akt urodzenia nie był wpisany w żadnym Urzędzie Stanu Cywilnego
w Polsce.
Dot. wpisania aktu urodzenia dziecka rodziców nie będących małżeństwem – wypełnia kobieta
Oświadczam, że nie pozostaję w związku małżeńskim, jak również nie toczy się sprawa o rozwód
..........................................................................................................................................
(data i podpis)
Do podania załączam:
1. Oryginał zagranicznego aktu urodzenia z urzędowym tłumaczeniem
2. Potwierdzenie dokonania opłaty skarbowej w wysokości 50 zł
3.........................................................................................................
..............................................................................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy ojca i matki
Zapolice, dnia ................................................................................
....................................................................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
.....................................................................................................................
(adres zameldowania na pobyt stały)
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
(telefon kontaktowy)
.....................................................................................................................
(adres do korespondencji)
.....................................................................................................................
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w Zapolicach
Proszę/Prosimy o wpisanie do księgi stanu cywilnego naszego aktu małżeństwa
….................................................................................................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko małżonków)
zawartego dnia............................................................................................................................ w............................................................................................................................
(miejscowość i państwo)
dla którego sporządzono akt małżeństwa w ...............................................................................................................................................................................
(miejscowość i państwo)
dnia ...................................................................................................... Nr aktu …...........................................................................................
Oświadczam/my, że po zawarciu małżeństwa nosić będziemy nazwiska*:
Mężczyzna ….....................................................................
Kobieta
….....................................................................
Dzieci
….....................................................................
Oświadczam(y), że ww. akt małżeństwa nie był wpisany w żadnym Urzędzie Stanu Cywilnego
w Polsce.
Do podania załączam(y):
1. Oryginał zagranicznego aktu małżeństwa z urzędowym tłumaczeniem
2. Potwierdzenie dokonania opłaty skarbowej w wysokości 50 zł
..............................................................................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy kobiety i mężczyzny)
*Oświadczenie o nazwisku małżonków może być złożone wyłącznie przez osoby posiadające obywatelstwo polskie a o nazwisku dzieci oświadczają małżonkowie, jeśli obydwoje są obywatelami
Polski.
Zapolice, dnia ...............................................................................
....................................................................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
.....................................................................................................................
(adres zameldowania na pobyt stały)
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
(telefon kontaktowy)
.....................................................................................................................
(adres do korespondencji)
.....................................................................................................................
Kierownik
Urząd Stanu Cywilnego
w Zapolicach
Proszę o wpisanie do księgi stanu cywilnego, aktu zgonu ................................................................................................................................
(imię/imiona i nazwisko)
........................................................................................
zmarłego/-ej................................................................w............................................................................. …...............................
(data zgonu)
(miejsce zgonu, państwo)
sporządzonego w .......................................................................................................................... dnia ................................................ pod Nr .............................................
(miejscowość USC i państwo)
(data)
(Nr aktu)
Oświadczam, że w/w akt zgonu nie był wpisany w żadnym Urzędzie Stanu Cywilnego na
terenie Polski.
Do podania załączam:
1. Oryginał aktu zgonu z urzędowym tłumaczeniem
2. Potwierdzenie dokonania opłaty skarbowej w wysokości 50 zł
3. ...............................................................................................................................................................
.................................................................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)