Część I
Transkrypt
Część I
Oświadczenie o dochodach rodziny osoby występującej z wnioskiem o ustalenie uprawnień do zasiłku rodzinnego Część I (wypełnia osoba składająca oświadczenie) 1. Oświadczenie o dochodach rodziny osoby ubiegającej się o przyznanie zasiłku rodzinnego na okres: - od dnia 1 czerwca .................................. r do dnia 31 maja ................................. r. *) - od dnia ............................................... r do dnia 31 maja ................................. r. *) .................................................. .................................................. .................................................. ( imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie) NR PESEL 1.1. **) ( adres osoby składającej oświadczenie) ............................................ Oświadczam, że w roku kalendarzowym ..................... moja rodzina uzyskała dochody w podanych niżej wysokościach – bez dochodów z prowadzenia działalności pozarolniczej: Kwota dochodu (przychód – koszty uzyskania) Imiona i nazwiska członków rodziny podlegająca nie podlegająca opodatkowaniu podatkiem dochodowym Składający oświadczenie Małżonek Dzieci 1. 2. 3. 4. Razem dochód 1.2. W bieżącym roku kalendarzowym - od dnia ................... została podjęta praca przez (podać imię członka rodziny) ........................................................................ i za pierwszy, pełny miesiąc kalendarzowy dochód z tej pracy wyniósł ................... zł. 2. Ja oraz członkowie mojej rodziny prowadzą/nie prowadzą działalność/ci pozarolniczej *) 2.1. Oświadczam, że w roku kalendarzowym ....................... dochody z działalności pozarolniczej wynosiły (podać imiona i nazwiska członków rodziny osiągających te dochody): Składający oświadczenie Małżonek Dzieci 1. 2. 3. 4. Razem dochód 2.2. W bieżącym roku kalendarzowym - od dnia ................................ działalność pozarolnicza została podjęta przez (wpisać imię i nazwisko tego członka rodziny) ......................................................... Wysokość dochodu z tej działalności z pierwszego pełnego miesiąca kalendarzowego po jego uzyskaniu wyniosła ................. 3. Rodzina posiada lub użytkuje indywidualne gospodarstwo rolne o powierzchni ............. ha przeliczeniowych / nie posiada i nie użytkuje indywidualnego gospodarstwa rolnego *) 4. Oświadczam, że z dochodu tego poza mną utrzymują się następujące osoby (podać imiona i nazwiska): - małżonek .................................................. - dzieci : 1. ................................................ 2. ................................................ 3. ................................................ 4. ................................................ Zapoznałem(łam) się z pouczeniem i zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić instytucję wypłacającą zasiłek o każdej zmianie dotyczącej źródeł i wysokości dochodów oraz liczby członków rodziny. ................................................. ( miejscowość, data) *) Niepotrzebne skreślić **) W razie braku nr PESEL wpisać NIP albo serię i numer dowodu osobistego ....................................................... (podpis składającego wniosek)