Załącznik nr 20
Transkrypt
Załącznik nr 20
Załącznik nr 20 do Regulaminu przyznawania świadczeń pomocy materialnej dla studentów Politechniki Rzeszowskiej z dnia 29 września 2015 r. (zarządzenie nr 38/2015 Rektora PRz z 30.09.2015 r.) …………………………………………. (imię i nazwisko członka rodziny) OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE W ROKU KALENDARZOWYM, POPRZEDZAJĄCYM ROK AKADEMICKI, W KTÓRYM JEST USTALANE PRAWO DO STYPENDIUM SOCJALNEGO Oświadczam, że w roku kalendarzowym ........................ wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosła ……………..… zł ……….. gr. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. …………………………………….. (Miejscowość, data) …………..………………………………………. (Podpis członka rodziny składającego oświadczenie)