OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA

Załącznik nr 3
OŚWIADCZENIE
O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA WYKONAWCY
ZAPYTANIE OFERTOWE
dotyczące zadania pn.”Dostawa urn wyborczych dla Gminy Poddębice”.
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Poddębice
ul.Łódzka 17/21
99-200 Poddębice
WYKONAWCA:
Niniejsza oferta zostaje złożona przez:
Nazwa Wykonawcy …………………………………………………………………….
Adres Wykonawcy ………………………………………………………………………
OŚWIADCZAM, ŻE:
Stosownie do treści art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku prawo zamówień publicznych
(Dz.U. z 2015r. poz.2164 z późn.zm.):
1. Jest mi znana treść art.24 ust 1, ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień
Publicznych (Dz.U. z 2015 r. poz. 2164 z późn.zm.):
2. Nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie niniejszego zamówienia na
podstawie przesłanek zawartych w art.24 ust.1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo
Zamówień Publicznych (Dz.U. z 2015 r, poz.2164 z późn.zm).
Miejscowość, dnia ………………………………………………….
……………………………………
(podpis)