Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV OAM

Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV OAM

Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV OAM, Wydz. Farmaceutyczny UJCM
2010/2011
Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV rok OAM
Konspekty wykładów i ćwiczeń
Paulina Dumnicka
1. GOSPODARKA WODNO-ELEKTROLITOWA
Woda stanowi ok. 60% masy ciała dorosłego mężczyzny i ok. 50% masy ciała dorosłej kobiety.
przestrzeń
pozakomórkowa:
1/3 wody
organizmu
przestrzeń
wewnątrzkomórkowa
ok. 40% m.c.
2/3 wody organizmu
przestrzeń
pozanaczyniowa
ok. 15% m.c.
przestrzeń
wewnątrznaczyniowa
ok. 5% m.c.
trzecia przestrzeń
substancje stałe
ok. 40% m.c.
Bilans wodny ustroju
zyski: + ok. 2200 ml – pokarmy, napoje (duża zmiennośd)
+ 300 ml – woda oksydacyjna
straty: - ok. 1500 ml – mocz (regulacja)
- 100 ml – kał
- 500 ml – pot*
- 400 ml – powietrze wydychane*
* parowanie niewyczuwalne
Luka anionowa (LA, AG):
[Na+] – ([Cl-]+[HCO3-])
([Na+]+[K+]) – ([Cl-]+[HCO3-])
Osmolalnośd
Osm =  x n x c
Osm – osmolalnośd roztworu *mOsmol/kgH2O]
 – współczynnik aktywności osmotycznej danej substancji
n – liczba osmotycznie czynnych cząsteczek (jonów) powstających w roztworze z jednej cząsteczki
substancji rozpuszczonej
c – stężenie danej substancji *mmol/kgH2O]
1
Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV OAM, Wydz. Farmaceutyczny UJCM
Diagram Gamble’a
surowica
płyn wewnątrzkomórkowy
Na+ 12
Na+ 144
K+ 150
HCO3- 26
białczany
16
resztkowe
10
153 mEq/l
HCO3- 12
białczany
65
Cl- 101
K+ 4,5
Ca2+ 2,5
Mg2+ 2
Cl- 4
HPO4290
zasady
buforujące
Mg2+ 26
Ca2+ 2
153 mEq/l
190 mEq/l
SO42- 19
190 mEq/l
Luka osmolalna
osmolalnośd zmierzona – osmolalnośd wyliczona:
2x[Na+] + [mocznik] + [glukoza]
[mmol/l]
Osmolalnośd efektywna („tonicznośd”) płynu zewnątrzkomórkowego
związana ze stopniem nawodnienia komórek
2 x [Na+] + [Glc]
Regulacja gospodarki wodno-elektrolitowej (podstawowe układy):
• wazopresyna (ADH)
• układ renina-angiotensyna-aldosteron
• peptydy natriuretyczne
Utrata wody i jonów z płynami biologicznymi w sytuacjach patologicznych
objętość Na+
K+
ClHCO3[ml]
[mmol/l] [mmol/l] [mmol/l] [mmol/l]
ślina
1500
10-15
15-20
10-40
2-10
sok żołądkowy 2500
20-90
5-15
20-150
żółć
500
130-155 4-8
80-110
25-40
sok trzustkowy 700
110-150 3-10
40-90
70-110
jelito czcze
130-140 4
115-120 10-15
jelito kręte
3000
130-140 6
60-70
40-50
jelito grube
30-40
80-90
10-15
25-35
pot
65
8
16
39
2
2010/2011
Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV OAM, Wydz. Farmaceutyczny UJCM
2010/2011
Patologia
odwodnienie – przewodnienie (objętośd płynu zewnątrzkomórkowego)
hipotoniczne – izotoniczne – hipertoniczne (wpływ na objętośd płynu wewnątrzkomórkowego)
• hipotoniczne: osmolalnośd płynu zewnątrzkomórkowego mniejsza niż osmolalnośd płynu
wewnątrzkomórkowego (= obniżona osmolalnośd efektywna)
→ przewodnienie (obrzęk) komórek
• hipertoniczne: osmolalnośd płynu zewnątrzkomórkowego większa niż osmolalnośd płynu
wewnątrzkomórkowego (= podwyższona osmolalnośd efektywna)
→ odwodnienie komórek
Sód
135-145 mmol/l
hiponatremia z normowolemią
hipernatremia z normowolemią
hiponatremia z hipowolemią (odwodnieniem)
hipernatremia z hipowolemią (odwodnieniem)
hiponatremia z hiperwolemią (przewodnieniem)
hipernatremia z hiperwolemią (przewodnieniem)
Potas
SIADH
moczówka prosta
wymioty, diuretyki tiazydowe
biegunki, diureza osmotyczna
niewydolnośd serca, wątroby, nerek (obrzęki)
jatrogenne (leczenie NaHCO3)
3,5-5,2 mmol/l
hipokalemia
niedobór
dieta
nerki
transmineralizacja
(przemieszczenie
do/z komórek
diuretyki tiazydowe i pętlowe,
hiperaldosteronizm
zasadowica, pobudzenie receptorów
β2-adrenergicznych, insulina,
gwałtowna proliferacja komórek
inne
utrata przez p. pokarmowy lub skórę
hiperkalemia
nadmiar przy upośledzonym
wydalaniu
diuretyki oszczędzające potas, blokada
odpływu moczu, niewydolnośd nerek
kwasica, blokada receptorów β2adrenergicznych, pobudzenie αadrenergicznych, niedobór insuliny
uszkodzenie komórek (rabdomioliza)
Aspekty przedanalityczne – „elektrolity”
surowica lub osocze heparynowe (heparyna litowa)
sposób pobrania próbki ma znaczenie (hemoliza in vitro, rozcieoczenie płynami iv)
aktywnośd pompy sodowo-potasowej niska w temperaturze lodówki, wysoka w 25-30oC
hiperlipidemia, znaczna hiperproteinemia – wpływ zależy od metody oznaczania elektrolitów
Pseudohiperkalemia:
• leukocytoza (>15 tys/µl), trombocytoza (>700 tys/µl), defekty krwinek czerwonych
(u takich pacjentów lepiej oznaczad K+ w osoczu heparynowym)
• hemoliza in vitro
• zbyt długo utrzymywana staza
• trudności w nakłuciu żyły i pobraniu próbki; wysiłek mięśni (np. zaciskanie pięści) tuż przed
pobraniem próbki
• zanieczyszczenie próbki wersenianem potasu (K2EDTA)
• zbyt długi transport/przechowywanie próbki (zwłaszcza w lodówce)
3
Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV OAM, Wydz. Farmaceutyczny UJCM
2. RÓWNOWAGA KWASOWO-ZASADOWA
H+ + HCO3-  H2CO3  H2O + CO2
pH ~ HCO3/CO2
Regulacja pH krwi
• chemoreceptory centralne (OUN) i obwodowe
• układ oddechowy (→ pCO2)
• nerki (→ HCO3)
Patologia
kwasica – zasadowica
oddechowa – metaboliczna
nieskompensowana (niewyrównana) – skompensowana (wyrównana)
(ostra – przewlekła)
mechanizmy kompensacyjne:
zaburzenia metaboliczne – kompensacja oddechowa – szybka (minuty, godziny)
zaburzenia oddechowe – kompensacja metaboliczna – powolna (dni)
Gazometria krwi tętniczej
• pH
7,35-7,45
• paCO2 35-45 mm Hg
• HCO3 21-27 mmol/l
• BE
-2,5–2,5 mmol/l
• paO2 >80 mmHg (oddychanie powietrzem atmosferycznym)
Interpretacja wyników gazometrii
1. kwasica czy zasadowica? → pH
2. metaboliczna czy oddechowa? → pCO2 i HCO3
3. nieskompensowana czy częściowo / całkowicie skompensowana?
4. efektywnośd wymiany tlenowej
Pierwotne zaburzenia oddechowe
paCO2 >45 i pH <7,35 → kwasica oddechowa
paCO2 <35 i pH >7,45 → zasadowica oddechowa
pH  o 0,08 przy  paCO2 o 10 mmHg i odwrotnie
Pierwotne zaburzenia metaboliczne
HCO3 <21 i pH <7,35 → kwasica metaboliczna
HCO3 >27 i pH >7,45 → zasadowica metaboliczna
pH , HCO3  i paCO2  lub odwrotnie
4
2010/2011
Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV OAM, Wydz. Farmaceutyczny UJCM
2010/2011
Kompensacja zaburzeo oddechowych
kwasica →  resorpcji i wytwarzania HCO3 w nerkach
zasadowica →  resorpcji i wytwarzania HCO3 w nerkach
Kompensacja zaburzeo metabolicznych
kwasica → hiperwentylacja
zasadowica → retencja CO2
Spodziewana kompensacja
• kwasica oddechowa
ostra - HCO3  o 1-2 mmol/l przy  paCO2 o 10 mmHg
przewlekła - HCO3  o 3-4 mmol/l przy  paCO2 o 10 mmHg
• zasadowica oddechowa
ostra - HCO3  o 1-2 mmol/l przy  paCO2 o 10 mmHg
przewlekła - HCO3  o 3-4 mmol/l przy  paCO2 o 10 mmHg
• kwasica metaboliczna
paCO2  o 1-1,5 mmHg przy  HCO3- o 1 mEq/l
paCO2 = 1,5 [HCO3-] + 8 (2)
paCO2 = [HCO3-] + 15
paCO2: dwie ostatnie cyfry pH x 100
• zasadowica metaboliczna
paCO2  o 0,5-1,0 przy  HCO3- o 1 mEq/l ale nie powyżej 55 mmHg
paCO2 = 0,7 [HCO3] + 20 (1,5)
Wymiana tlenowa
1% O2 w mieszance oddechowej – ciśnienie parcjalne 7,6 mmHg
ciśnienie w pęcherzykach płucnych i paO2 - niższe o ok. 60 mmHg (nie więcej niż 76 mmHg)
powietrze atmosferyczne (ok.21% O2): pO2 160 mmHg → min. paO2 84 mmHg
50% O2 w mieszance oddechowej: 380 mmHg → min. paO2: 380-76=304 mmHg
FiO2 – zawartośd O2 w mieszance oddechowej; stosunek PaO2/FiO2 powinien wynosid >400
SO2 – saturacja O2:
HbO2/(Hb+HbO2) x 100%
Niewydolnośd oddechowa
I.
częściowa niewydolnośd oddechowa (typ I):
paO2 <60 mmHg (PaO2/FiO2<300)
paCO2 <45 mmHg
(możliwa zasadowica oddechowa: paCO2 <35 mmHg, pH >7,45)
II.
całkowita niewydolnośd oddechowa (typ II):
paO2 <60 mmHg
paCO2 >45 mmHg
(+ kwasica mleczanowa - metaboliczna - z niedotlenienia tkanek)
• paCO2 >150 mmHg hamuje ośrodek oddechowy, wtedy jedynym bodźcem stymulującym
oddychanie jest niskie paO2. Podobnie jest u chorych z przewlekłą hiperkapnią.
• paO2 60-80 → zaburzenia oddechowe typu I lub II
5
Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV OAM, Wydz. Farmaceutyczny UJCM
2010/2011
Kwasica oddechowa (zaburzenia wentylacji płuc)
ostra
• patologia dróg oddechowych / płuc (zachłyśnięcie, ciężkie zapalenie płuc, uraz kl. piersiowej
z odmą prężną…)
• ostre zatrucia (leki uspokajające, znieczulające)
• leki zwiotczające
• uszkodzenie OUN
przewlekła
• POChP
• choroby neurologiczne i choroby mięśni
• znaczna otyłośd
• deformacja kl. piersiowej
Zasadowica oddechowa
• ból, niepokój
• hipoksemia (choroby płuc, zatorowośd płucna, sepsa, ARDS)
• gorączka
• nadczynnośd tarczycy
• nadmierna wentylacja mechaniczna
• niewydolnośd wątroby
• ciąża
Kwasica metaboliczna ze zwiększoną LA
• ketonowa (cukrzyca, alkohol, głodzenie)
• mleczanowa - niedotlenienie tkanek (hipoksja)
• metanol, glikol etylenowy, etanol, alkohol izopropylowy, paraldehyd, toluen, salicylany
• mocznica (toksyny mocznicowe)
Kwasica metaboliczna z prawidłową LA
• kwasica cewkowa
• hipoaldosteronizm
• diuretyki oszczędzające potas
• biegunka
• inhibitory anhydrazy węglanowej
• NH4Cl
Zasadowica metaboliczna
• wymioty
Aspekty przedanalityczne badania gazometrii
rodzaj próbki (krew tętnicza, krew włośniczkowa arterializowana)
sposób pobrania próbki (kontakt z powietrzem atmosferycznym)
czas transportu (do 30min. w temp. pokojowej, do 2 godz. w wodzie z lodem)
komórki zużywają tlen
6
Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV OAM, Wydz. Farmaceutyczny UJCM
Nomogramy
7
2010/2011
Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV OAM, Wydz. Farmaceutyczny UJCM
8
2010/2011