Wniosek o udzielenie urlopu rodzicielskiego

Załącznik nr 10
do Zarządzenia nr 8.Dyrektora
z dnia 10-01-2015.r
……………………………….
( Imię i Nazwisko pracownika)
……………………………….
Kraków dnia ……………………………….
stanowisko
WNIOSEK
O UDZIELENIE URLOPU RODZICIELSKIEGO
Na podstawie art. 182¹ª Kodeksu pracy wnoszę o udzielenie mi urlopu
rodzicielskiego na dziecko ………………………………………urodzone……………., w
wymiarze .……… tygodni, w okresie od ………………. do ………………..., który
zamierzam wykorzystać w wymiarze ……………. ./ pełnego wymiaru czasu pracy*.
Oświadczam,
iż
w
dniu
……………………….
zakończyłam
korzystanie
z
dodatkowego urlopu macierzyńskiego.
Oświadczam, iż dotychczas korzystałam z części urlopu rodzicielskiego w wymiarze
….. do dnia ….. (łącznie dotychczas wykorzystałam….. urlopu rodzicielskiego) / nie
korzystałam* z urlopu rodzicielskiego.
Jednocześnie oświadczam, że drugi rodzic dziecka nie zamierza korzystać z urlopu
rodzicielskiego
w wyżej wymienionym okresie. / Oświadczam, że drugi rodzic
dziecka zamierza korzystać z urlopu rodzicielskiego w okresie od ……………..……..
do ……………………………. *, co potwierdza dołączone do wniosku oświadczenie.
……………………………………
(podpis pracownika)
* niepotrzebne skreślić