wniosek urlop rodzicielski

………………………………..
……………………………………
(imię i nazwisko)
(miejscowość, data)
…………………………………………….
(stanowisko)
……………………………………………
(jednostka organizacyjna)
Wniosek
W związku z wykorzystaniem w okresie od ………………r. do ………………..r.
dodatkowego urlopu macierzyńskiego w wymiarze 6 tygodni / 8 tygodni1,
na podstawie art. 1821a K.p., uprzejmie proszę o udzielenie mi urlopu
rodzicielskiego w okresie od ……………….. do …………….. w wymiarze
…………………… tygodni, który zamierzam wykorzystać w wymiarze ……………../
pełnego wymiaru czasu pracy2.
Oświadczam, że drugi rodzic dziecka nie zamierza korzystać z urlopu
rodzicielskiego w wyżej wymienionym okresie. / Oświadczam, że drugi rodzic
dziecka
zamierza
korzystać
z
urlopu
rodzicielskiego
w
okresie
od
……………..…….. do ……………………………. 3.
Na dowód czego załączam stosowne oświadczenie drugiego rodzica dziecka.
……………………………………
(podpis pracownika)
1
wybrać wymiar dodatkowego urlopu macierzyńskiego
wybrać/uzupełnić wymiar czasu pracy
3
wybrać/uzupełnić oświadczenie
2