Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze

POLA JASNE WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA, POLA CIEMNE WYPEŁNIA PCPR W GNIEŹNIE. WYPEŁNIC DRUKOWANYMI LITERAMI.
1. Liczba dziennika
2. Data przyjęcia
3. Numer wniosku
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH ZADANIA
Z ZAKRESU ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE
A. DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O DOFINANSOWANIE
4. Nazwisko
6. Data urodzenia
5. Imię
..
7. PESEL

8. Ulica
9. Nr domu
11. Miejscowośd
12. Kod pocztowy
13. Seria i numer dowodu osobistego
 
10. Nr lokalu
 
14. Numer telefonu
15. Otrzymuje zasiłek pielęgnacyjny (zaznaczyd właściwą kratkę)
 Tak
 Nie
16. Posiadane orzeczenie o niepełnosprawności (zaznaczyd właściwą kratkę)
 I grupa inwalidzka | znaczny stopieo niepełnosprawności | całkowita niezdolnośd do pracy i samodzielnej egzystencji
 II grupa inwalidzka | umiarkowany stopieo niepełnosprawności | całkowita niezdolnośd do pracy
 III grupa inwalidzka | lekki stopieo niepełnosprawności | częściowa niezdolnośd do pracy
 niezdolnośd do pracy w gospodarstwie rolnym
 niepełnosprawnośd osoby do 16 roku życia





B. DANE OPIEKUNA WYSTĘPUJĄCEGO Z PEŁNOMOCNICTWA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ
17. Nazwisko
19. Data urodzenia
18. Imię
..
20. PESEL

21. Ulica
22. Nr domu
24. Miejscowośd
25. Kod pocztowy
26. Seria i numer dowodu osobistego
 
23. Nr lokalu
 
27. Numer telefonu
C. WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI
 Faktura określająca kwotę opłaconą w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz kwotę udziału własnego lub inny dokument
potwierdzający zakup, wraz z potwierdzoną za zgodnośd (przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie), kopią zrealizowanego
zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze.
 Kopia ważnego orzeczenia o znacznym, umiarkowanym bądź lekkim stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia
równoważnego (zgodnie z artykułem 5 i 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnianiu osób niepełnosprawnych Dziennik Ustaw Numer 123, pozycja 776 z późniejszymi zmianami) (oryginał orzeczenia
do wglądu).
 Informacja o dochodach (odcinek renty, emerytury, zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia) do wglądu.
 Upoważnienie od osoby niepełnosprawnej dla odbierającego z czytelnym podpisem osoby niepełnosprawnej (Wnioskodawcy)
oraz dokładnym numerem dowodu osobistego osoby odbierającej.
 Dowód osobisty osoby niepełnosprawnej i osoby odbierającej (do wglądu).
Strona 1 z 2
POLA JASNE WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA, POLA CIEMNE WYPEŁNIA PCPR W GNIEŹNIE. WYPEŁNIC DRUKOWANYMI LITERAMI.
D. OŚWIADCZENIE O DOCHODACH
28. Nazwisko
30. Stopieo pokrewieostwa
z wnioskodawcą
29. Imię
31. Źródło dochodu*
32. Miesięczny dochód
Wnioskodawca
Miesięczny dochód wszystkich członków gospodarstwa domowego wynosi netto
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi
Miesięczny dochód wszystkich członków podzielony przez liczbę osób w gospodarstwie domowym wynosi netto
*Dochód rodziny stanowią: świadczenia ZUS – renta/emerytura, zasiłki rodzinne, zasiłki i dochody pielęgnacyjne, zasiłki stałe wypłacone przez
ośrodki pomocy społecznej, wynagrodzenie za pracę, otrzymywane alimenty i inne przychody.
E. DANE DOTYCZĄCE FORMY PRZEKAZANIA DOFINANSOWANIA
33. Ja niżej podpisany(a) wyrażam zgodę na przekazanie dofinansowania na rachunek bankowy numer
      
E1. IMIĘ I NAZWISKO ORAZ ADRES ZAMIESZKANIA WŁAŚCICIELA KONTA
34. Nazwisko
35. Imię
36. Ulica
37. Nr domu
39. Miejscowośd
40. Kod pocztowy
38. Nr lokalu
 
F. OŚWIADCZENIE I PODPIS WNIOSKODAWCY
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych
(Artykuł 233 Kodeksu Karnego). Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku
o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101 z 2002r., poz. 926 z późniejszymi zmianami) dla potrzeb przyznania pomocy ze środków PFRON.
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do podanych danych, ich zmiany oraz wycofania zgody
na ich przetwarzanie, a podanie danych nastąpiło dobrowolnie.
41. Data
42. Czytelny podpis Wnioskodawcy
.
Strona 2 z 2