Zarządzenie Nr 44-WOK-2009 z dnia 17.06.2009r. w sprawie

Załącznik „A” - uczniowie szkół podstawowych.
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZAKUPU
PODRĘCZNIKÓW I JEDNOLITEGO STROJU SZKOLNEGO
na podst. Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 27 kwietnia 2009r. w
sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na
zakup podręczników (Dz.U.Nr 76 poz. 642)
Nr ewidencyjny wniosku
............................. /2009
Pouczenie:
1. Wniosek naleŜy wypełniać czytelnie - oddzielnie dla kaŜdego uprawnionego dziecka
(wg wzoru A) i złoŜyć w szkole - gdzie dziecko uczęszcza.
2. Warunkiem przyznania pomocy jest udokumentowanie przez wnioskodawcę, Ŝe dochód na osobę
w rodzinie pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym nie przekracza netto 351 zł/osobę.
Podanie w niniejszym wniosku nieprawdziwych danych moŜe być dla organu wypłacającego
podstawą do nieudzielenia dofinansowania. W przypadku wnioskodawcy korzystającego ze
świadczeń pienięŜnych z pomocy społecznej - wystarczy tylko odpowiednie
poświadczenie przez ośrodek pomocy społecznej na niniejszym WNIOSKU.
3. Za termin wpływu wniosku uznaje się datę złoŜenia przez wnioskodawcę kompletu prawidłowo
wypełnionych dokumentów z załącznikami.
4. Zwrot kosztów otrzymuje wnioskodawca, któremu dyrektor przyznał pomoc na zakup
podręczników - po przedstawieniu dowodu zakupu tj. wystawionej na wnioskodawcę
faktury lub, w przypadku zakupu podręczników dla grupy uczniów (§ 7 ust.5) -faktury zbiorczej.
1.Nazwisko i imię wnioskodawcy .........................................................
(niepotrzebne skreślić ): matka/opiekunka prawna/ojciec/ opiekun prawny/ktoś inny: ........................
Nr telefonu kontaktowego
2.
Adres zamieszkania ucznia
3. Zwracam się o udzielenie pomocy w formie dofinansowania zakupu podręczników dla
ucznia kl.I, II lub III:
nazwisko i imię ucznia
......................................... PESEL...................:.....
który od 1 września 2009r. będzie uczniem klasy ............................
w ……….…………………………………………………………………………………….w Sierpcu
podać nazwę szkoły
4. Poświadczenie Ośrodka Pomocy Społecznej właściwego dla miejsca zamieszkania
wnioskodawcy - zaznaczyć odpowiedni kwadrat.
Ośrodek Pomocy Społecznej zaświadcza Ŝe rodzina wnioskodawcy w II lub III półroczu 2009
1/ korzysta ze świadczeń pienięŜnych z pomocy społecznej
2/ nie korzysta ze świadczeń pienięŜnych z pomocy społecznej
..................................
miejscowość, data
...................................
pieczątka i podpis
5. Wypełniają WNIOSKODAWCY, którzy nie korzysta ze świadczeń pienięŜnych z pomocy
społecznej - czyli zaznaczyli w poprzedniej rubryce drugi kwadracik
Oświadczam, Ŝe moja rodzina składa się z następujących osób, pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym i nasze gospodarstwo domowe dysponuje następującymi dochodami
miesięcznymi netto:
rok
Stopień
miesięczna wysokość
Nazwisko, imię
Miejsce pracy/nauki urodzenia
pokrewieństwa
dochodu (w zł netto) z wnioskodawcą (nazwa i miejscowość)
do kaŜdego źródła
dochodu
i
stan cywilny
wnioskodawca
Łączny dochód gospodarstwa domowego wynosi:
...............,.......... zł
Średni dochód miesięczny na 1 osobę w rodzinie, liczony sposobem
............ ,........... zł
wskazanym w ustawie o pomocy społecznej, wynosi
(wypełnia szkoła)
miesięczna wysokość dochodu na 1 osobę w gospodarstwie
...................,..........zł/os
domowym wynosi po weryfikacji dokumentów:
Do niniejszego oświadczenia załączam następujące załączniki:
1..............................................................................................................................
2..............................................................................................................................
3. ............................................................................................................................
4. ............................................................................................................................
5. ............................................................................................................................
6.WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb programu pomocowego.
Składając niniejszy wniosek, uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art.233 § 1
Kodeksu karnego za podanie nieprawdziwych danych potwierdzam własnoręcznym
podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym wniosku.
- zaznaczyć odpowiedni kwadrat:
w roku szkolnym 2008/2009
dziecko ze stypendium szkolnego
korzystało*
Sierpc dn .................................................
....................................................................
podpis rodzica/opiekuna prawnego ucznia
nie korzystało**
7. WYPEŁNIA PODMIOT REALIZUJĄCY ŚWIADCZENIE:
Przyznano pomoc w formie dofinansowania zakupu Odmówiono pomocy w formie dofinansowania
podręczników dla ................... klasy w wysokości zakupu
podręczników,
z
powodu
.....................
zł ....................................................................................
....................................................................................
........................................Nr decyzji................/2009
....................................................................
Pieczątka i podpis dyrektora
Pieczątka
i podpis dyrektora: ...................................................
Załącznik „B” – uczniowie I kl gimnazjum
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZAKUPU
PODRĘCZNIKÓW
na podst. Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 27 kwietnia 2009r. w
sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom
na zakup podręczników (Dz.U.Nr 76 poz. 642)
Nr ewidencyjny wniosku
............................. /2009
Pouczenie:
1. Wniosek naleŜy wypełniać czytelnie - oddzielnie dla kaŜdego uprawnionego ucznia
(wg wzoru B) i złoŜyć w gimnazjum - gdzie dziecko uczęszcza.
2. Warunkiem przyznania pomocy jest udokumentowanie przez wnioskodawcę, Ŝe dochód na
osobę w rodzinie pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym nie przekracza netto 351
zł/osobę. Podanie w niniejszym wniosku nieprawdziwych danych moŜe być dla organu
wypłacającego podstawą do nieudzielenia dofinansowania. W przypadku wnioskodawcy
korzystającego ze świadczeń pienięŜnych z pomocy społecznej - wystarczy tylko odpowiednie
poświadczenie przez ośrodek pomocy społecznej na niniejszym WNIOSKU.
3. Za termin wpływu wniosku uznaje się datę złoŜenia przez wnioskodawcę kompletu prawidłowo
wypełnionych dokumentów z załącznikami.
4. Zwrot kosztów otrzymuje wnioskodawca, któremu dyrektor przyznał pomoc na zakup
podręczników - po przedstawieniu dowodu zakupu tj. wystawionej na wnioskodawcę
faktury w przypadku zakupu podręczników dla grupy uczniów -faktury zbiorczej (§ 7 ust.5).
1.Nazwisko i imię wnioskodawcy .........................................................
(niepotrzebne skreślić ): matka/opiekunka prawna/ojciec/ opiekun prawny/ktoś inny: ........................
Nr telefonu kontaktowego
2. Adres zamieszkania dziecka:
3. Zwracam się o udzielenie pomocy w formie dofinansowania zakupu podręczników
dla:
nazwisko i imię ucznia ..................................... PESEL ...................:.....
który od 1 września 2009r. rozpoczyna naukę w kl. pierwszej
w …………………………………………………………………………………………………………
podać nazwę szkoły
4. Poświadczenie Ośrodka Pomocy Społecznej właściwego dla miejsca zamieszkania
wnioskodawcy - zaznaczyć odpowiedni kwadrat.
Ośrodek Pomocy Społecznej zaświadcza Ŝe rodzina wnioskodawcy (w II lub III półroczu 2009)
1/ korzysta ze świadczeń pienięŜnych z pomocy społecznej
2/ nie korzysta ze świadczeń pienięŜnych z pomocy społecznej
..................................
miejscowość, data
...................................
pieczątka i podpis
5. WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb programu pomocowego.
Składając niniejszy wniosek, uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art.233 § 1
Kodeksu karnego za podanie nieprawdziwych danych potwierdzam własnoręcznym
podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym wniosku.
Sierpc dn ........................................
....................................................................
podpis rodzica/opiekuna prawnego dziecka
6. Wypełniają WNIOSKODAWCY, którzy nie korzystali ze świadczeń pienięŜnych z pomocy
społecznej - czyli zaznaczyli w rubryce 4. drugi kwadracik
Oświadczam, Ŝe moja rodzina składa się z następujących osób, pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym i nasze gospodarstwo domowe dysponuje następującymi dochodami
miesięcznymi netto:
rok
Stopień
miesięczna wysokość
Nazwisko, imię
Miejsce pracy/nauki urodzenia pokrewieństwa
dochodu (w zł netto) z wnioskodawcą (nazwa i miejscowość)
i
stan cywilny
do kaŜdego źródła
dochodu
wnioskodawca
Łączny dochód gospodarstwa domowego wynosi:
...............,.......... zł
Średni dochód miesięczny na 1 osobę w rodzinie, liczony sposobem
............ ,........... zł
wskazanym w ustawie o pomocy społecznej, wynosi
(wypełnia przedszkole)
miesięczna wysokość dochodu na 1 osobę w gospodarstwie
...................,..........zł/os
domowym wynosi po weryfikacji dokumentów:
Do niniejszego oświadczenia załączam następujące załączniki:
1..............................................................................................................................
2..............................................................................................................................
3. ............................................................................................................................
4. ............................................................................................................................
5. ............................................................................................................................
6. ............................................................................................................................
7. WYPEŁNIA PODMIOT REALIZUJĄCY ŚWIADCZENIE:
Odmówiono pomocy w formie dofinansowania
Przyznano pomoc w formie dofinansowania zakupu zakupu podręczników z powodu:
*przekroczenia kryterium dochodowego w wys. 351
podręczników w wysokości ..................... zł
zł netto na osobę we wspólnym gospodarstwie
domowym
……………………………………………………..
* innego - jakiego:......................................................
……………………………………………………….
……………………………………………………….
....................................................................
Pieczątka i podpis dyrektora
................................................................................
................................................................................
Nr decyzji................/2009
Pieczątka
i podpis dyrektora: ...................................................
…………………………………..
/pieczątka szkoły podstawowej/
Sierpc, dn………………….
L.dz…………………..
Do
Burmistrza
Miasta Sierpc
RAPORT
o liczbie dzieci, które kwalifikują się na dofinansowanie zakupu podręczników na rok
szkolny 2009/2010.
Dyrektor
……………………………………………….
stwierdza,
po
analizie
dokumentów,
Ŝe do udzielenia pomocy finansowej w ramach programu „WYPRAWKA SZKOLNA 2009” została
zakwalifikowana następująca liczba uczniów:
Liczba uczniów w oddziałach
Maksymalna kwota
łącznie
zakwalifikowanych do dofinansowania
udzielenia pomocy
na ucznia
razem
Klasa I
150 zł
Klasa II
150 zł
Klasa III
170 zł
RAZEM
Uczniowie ubiegający się o pomoc w związku z moŜliwością zawartą w § 2 ust.3 i 6 rozporządzenia,
których wnioski wraz z uzasadnieniem dyrekcja szkoły rozpatrzyła i proponuje do finansowego
wsparcia:
Liczba wniosków w ramach uprawnienia z § 2 ust.3 rozporządzenia
złoŜonych w szkole
proponowanych do pozytywnego rozpatrzenia
Klasa I
Klasa II
Klasa III
RAZEM
…………………………………..
/pieczątka gimnazjum/
Sierpc, dn………………….
L.dz…………………..
Do
Burmistrza
Miasta Sierpc
RAPORT
o liczbie dzieci, które kwalifikują się na dofinansowanie zakupu podręczników na rok
szkolny 2009/2010.
Dyrektor
…………………………………………………………………………………
stwierdza,
po
analizie
dokumentów, Ŝe do udzielenia pomocy finansowej w ramach programu „WYPRAWKA SZKOLNA 2009”
została zakwalifikowana następująca liczba uczniów klas pierwszych:
Liczba uczniów w klasach pierwszych
łącznie
zakwalifikowanych
w gimnazjum udzielenia pomocy
maksymalna kwota dofinansowania
do
na dziecko
280 zł
razem
Uczniowie ubiegający się o pomoc w związku z moŜliwością zawartą w § 2 ust.3 i 6 rozporządzenia,
których wnioski wraz z uzasadnieniem dyrekcja gimnazjum rozpatrzyła i proponuje do finansowego
wsparcia:
Liczba wniosków w ramach uprawnienia z § 2 ust.3 rozporzadzenia
złoŜonych w szkole
proponowanych do pozytywnego rozpatrzenia
Klasa I
RAZEM