pobierz

WNIOSEK
Wnioskuję o udzielenie widzenia w dniu ........................... z osadzonym:
nazwisko i imię, imię ojca
następującym osobom:
nazwisko i imię
miejsce zameldowania / zamieszkania
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
nazwisko i imię
miejsce zameldowania / zamieszkania
Uwaga: Jeżeli osadzony posiada zgodę na widzenie z większą ilością osób dorosłych niż dwie, proszę na odwrocie
wpisać dane kolejnych osób.
W przypadku dzieci, podać datę urodzenia.
Jeżeli widzenie wynika z uprawnienia do widzenia z dzieckiem, wpisać tę informację na odwrocie.
......................................................
podpis osoby składającej wniosek
WNIOSEK
Wnioskuję o udzielenie widzenia w dniu ........................... z osadzonym:
nazwisko i imię, imię ojca
następującym osobom:
nazwisko i imię
miejsce zameldowania / zamieszkania
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
nazwisko i imię
miejsce zameldowania / zamieszkania
Uwaga: Jeżeli osadzony posiada zgodę na widzenie z większą ilością osób dorosłych niż dwie, proszę na odwrocie
wpisać dane kolejnych osób.
W przypadku dzieci, podać datę urodzenia.
Jeżeli widzenie wynika z uprawnienia do widzenia z dzieckiem, wpisać tę informację na odwrocie.
......................................................
podpis osoby składającej wniosek