KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
I.
INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU:
1.
2.
Forma wypoczynku: OBÓZ LETNI
Miejsce wypoczynku: Ośrodek Wypoczynkowy „POD LIPAMI”,
ul. Lipowa 46, 13-230 Lidzbark
Czas trwania wypoczynku: od 28.06.2015 do 07.07.2015
3.
….........................................
miejscowość, data
….....….....................................
podpis organizatora wypoczynku
II.
WNIOSEK RODZICÓW/OPIEKUNÓW O SKIEROWANIE DZIECKA
NA WYPOCZYNEK
1. Imię i nazwisko dziecka: ….................................................................................
2. Data urodzenia ….................................................................................................
3. Adres zamieszkania ….........................................................................................
….........................................................................................
4. PESEL …............................................................................... ….........................
5. Tel. kontaktowy do rodziców/opiekunów ….......................................................
….......................................................
e-mail ….......................................................
6. Adres zamieszkania rodziców/opiekunów (jeśli jest inny niż podany wyżej)
…..........................................................................................................................
7. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości
1390 PLN słownie: tysiąc trzysta dziewięćdziesiąt złotych
*Przy zgłoszeniu proszę uiścić opłatę rezerwacyjną w kwocie: 400 PLN
…..........................................
miejscowość, data
III.
….............................................
podpis rodzica/opiekuna
INFORMACJA RODZICÓW/OPIEKUNÓW O STANIE ZDROWIA DZIECKA.
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki
i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary itp.)
…..............................................................................................................................
…..............................................................................................................................
…..............................................................................................................................
…..............................................................................................................................
…..............................................................................................................................
…..............................................................................................................................
…..............................................................................................................................
…..............................................................................................................................
…..............................................................................................................................
…..............................................................................................................................
STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE
O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI DZIECKU
W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU.
….....................................................
data
….......................................................
podpis rodzica/opiekuna
IV.
INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy – wypełnia rodzic lub
opiekun).
…..............................................................................................................................
…..............................................................................................................................
…..............................................................................................................................
…..............................................................................................................................
…..............................................................................................................................
…..............................................................................................................................
…..............................................................................................................................
…..............................................................................................................................
…......................................................
data
...….....................................................
podpis wychowawcy/rodzica
/opiekuna
WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH ZAMIESZCZONYCH
W KARCIE KWALIFIKACYJNEJ W ZAKRESIE NIEZBĘDNYM DLA BEZPIECZEŃSTWA
I OCHRONY ZDROWIA DZIECKA.
….....................................................
data
….........................................................
podpis rodzica/opiekuna
WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZEDMEDYCZNE I MEDYCZNE LECZENIE MOJEGO DZIECKA.
….....................................................
data
….........................................................
podpis rodzica/opiekuna